成都中医药大学宋兴教授伤寒方的运用四
成都中医药大学宋兴教授《伤寒方的运用（四
今天，有些中医专家，甚至名家大腕，都提倡辨病，认为辨证没有辨病那么具体，不好把握。还把这种以辨病代辨证的认识当作是创新。
其实，这种认识一点都不新，从医圣张仲景算起，我们的老祖宗就研究辨病，就重视辨病，《伤寒论》一书的书名就是辨病的产物，“伤寒”二字就是病名。有关这个问题，我在辨证与辨病一讲中已经讨论过了，有兴趣的同学可以参考。
以病代证认识的错误，主要是忽视了疾病多因影响，不断变化的内在本质特点，这样的认识完全脱离中医整体恒动认识轨道，是无法把中医理法方药运用有机联系在一起的。
中医正是以整体恒动认识理念为基点，把导致疾病发生发展的要素看得非常复杂，机体各系统的功能状态、机体的生命水平、机体的内环境特点，乃至于季节气候，地理环境，饮食习惯，禀赋强弱，人生境遇，精神状态等等，这些都是需要考虑的。所以在治疗时，既重视某种具体病因，重视某个局部的具体变化，又不局限于某种病因和某个局部的具体变化，而是在通盘考虑，深入分析的基础上求主从，订取舍，用方药。这也正是中医学在药物内治法方面，至今仍比现代医学很多内治法疗效要高的原因所在。
成功的例子很多，举不胜举。
例如：有一个在美国工作的青年西医朋友，去年去芝加哥参加学术会议，那里空调开的温度很低，回到华盛顿大学医学院后，头疼发烧，高热40度以上。医院给了三天退热、消炎、抗感染治疗后。烧确实退了，但是声音却嘶哑了，而且非常严重，一点儿声音都发不出来，中医称为暴哑。
我在视频上给他看病，问诊只有他太太代述，知道饮食、二便尚可，视频舌诊看到的舌质基本正常，舌苔白而湿润，就让他吃2粒川芎茶调丸、4粒藿香正气丸。考虑到他已经接受了几天西医的退热、消炎、抗感染治疗，就加了一粒附子理中丸。这3种中成药成人每次用量都是8粒，而我给他的用量3种加起来还不到8粒。
上午九点多钟在视屏上看着他嚼碎服下，中美时差将近十二个小时，十一点多钟时，他们快睡觉了，我又再次视频询问服药后的情况，因为我担心，他是年轻人，又是高热之后，我在没有面诊的情况下，又大胆使用的温热药，万一加重了怎么办？上午的语音交流是跟他太太进行的，这次拨通后是他本人接的，不仅开口说话了，而且声如洪钟，吓了我一跳，因为在短短两个小时内，他的声音就恢复了正常，这是我完全没有想到的。他说:他简直不敢相信，这么一点成品中药会有这么惊人的疗效。
这样的效果，绝不是黄氏响声丸、玄麦甘桔汤等对症状方药所能收到的。所以我说，不要对症状用药，停留在这个水平，中医就不是学问了，就不需要专业学习，只要有点儿文化的人，打开络就可以找到答案。
再如：曾经有一位从云南来的失眠患者，他说失眠给他造成的痛苦，使他多次想要自杀，四诊所见:脉浮中沉三部强劲有力，属典型的实脉，眼睛有神，声音洪亮，全身状态都很好。我就问他大便是否通畅，他回答说，别管我这个，大便困难是多年的问题，你先解决我睡眠问题。我说，不解决你的大便问题，你的睡眠问题就解决不了。解决你的大便问题，其实就是解决你的睡眠问题。我给他开了一剂药，大柴胡汤，用了15g生大黄。结果吃了以后，一点儿改善都没有。大便仍旧没有通。我把大黄加到20g，开水浸泡服用。然后再服一帖，诊其脉，有大大的改观，近于常态。我还没有问他的睡眠情况，他倒反问我：老师你看我现在睡眠情况怎么样？我说你的睡眠已经好了。他说就是好了，大便一通就是好了。
这个病例，如果全方位使用安神药，不仅问题不能解决，可能还会越来越加重，甚至产生严重后果。因为所有安神药都或多或少有镇敛功效，会导致气机进一步呆滞，与通腑治疗是背道而驰的。
再如：两年前还碰到一从南京来的女性病例，五十多岁，盛夏时节，还身穿羽绒服，外面披一件棉衣，头戴一顶皮帽子。主要症状就是怕冷，我看她厚厚的一摞中药处方，绝大多数都是温补药，不知道大家了不了解国内中医界近几年闹火神派，鼓吹用温热药，无限夸大附子的效果，如果了解，那么火神已经走向欧洲了。这个学派倡导：所有疾病都是肾阳虚导致的，所以治疗的第一要点就是补肾阳。这个女性病人也拜访过不少大大小小的火神，吃了大量的附片、鹿茸、黄芪等。反而越吃越怕冷。整个舌体非常暗，接近褐色。舌体胖大，确实像阳虚水湿内盛的特点，两手脉几乎摸不到，这就给很多医家提供了阳虚的充分依据。但前面的医家都忽视了一个很重要的表现，那就是手心发热。我把脉时，两手手心有很热的热气在烘烤我。张仲景在《伤寒论》承气汤运用中，有一很重要的症状就是手足濈然汗出，以胃肠实热结聚熏蒸而汗出，这样的汗出多半同时伴有手足心热。邪热内闭，重门深锁，阳气不能布张，所以形寒；痰浊闭阻，气血内郁，不能外达，所以脉深伏不见，这样的现象称为火极似水。这是一个长期因误诊误治造成的疑难重症，当时我就感叹：好想治这个病啰！这是一个典型的礞石滚痰丸证。这对医生来说，确实是非常难得的，行医一生，并没有多少机会能碰到这么典型的疑难重症，能碰到，是很大的幸运。因为礞石滚痰丸的运用非常少，无处寻觅。另外一个原因就是，患者本人自己住在成都，礞石滚痰丸用了之后，气机一通畅，有可能激发蕴结在肺中的大量痰浊涌动，出现大量排痰现象，需要专人护理，及时清理。万一大量排痰，没人帮助其吸痰。出现痰浊涌溢，很可能导致窒息，发生重大意外事故。所以我多次感叹，渴望大刀阔斧地治，又不敢下手。其实，礞石滚痰丸买不到成药也没关系，因为里边最主要的药就是大黄。我就给学生讲这个问题，因为她是更年期老太太，自己一个人腹泻难以处理，所以最终连大黄都没有用，就采取潜消渐磨的方式。用三人汤加银花连翘虎杖，去慢慢的消磨它。看了两次，吃了四副药，患者自我感觉现在吃的药比任何时候的都要舒适。两次我都感叹他这个病关键要用大黄，她把这话听进去了，就背着我悄悄买大黄泡水喝，每次二十克，连拉了三天的肚子，他的舌头由原来的全舌紫暗肿胀一下子就变成接近正常人的红活，怕冷的症状也随之好转。我作为医生没敢做的事，病人自己去做了，我们只起了一个给他指路的作用，确实收到了很好的效果。
前面经过那么多名家法眼，都见而不察，察而不识呢？难道都没有辨证么？不会!绝对不会！这只能说明辨证既是一个严谨的过程，又是一个精细的过程。稍有疏忽，就可能一叶障目，误判误治。
通过这个病例还可以看到，对疑难病症的诊治，是不能简单跟风从众的，简单跟风从众，就成了瞎子牵瞎子，永远陷入一误再误的迷局，让患者无辜受害。只有提高辨证论治水平，才有可能走出怪圈，让医者患者都重见光明。
如何才能提高辨证论治水平呢？我个人体会主要是两个方面，一是要多读古人原著，二是自己要全身心地多临床，在临床中去反复用心比对，逐步加深认识。经过这样的积累和历炼，辨证的水平就会有一个很大的提高。
只有在临床实践中认识了辨证的重要性，辨证的正确性，你才有胆识去勇敢面对临床上的所有证，见血不一定都止血，见咳不一定都止咳，见热不一定都清热。
如果没有较高的辨证水平，你就很难在面对鲜活生命的某一个突出症状时作出正确取舍，你没有这个勇气。所以我再三强调辨证论治，不解决好这个问题，要当好一个中医医生是不可能的。
还有，就是我们在辨证论治过程中，遇到疑难问题时，要多向古人请教，多读古人的原著。
读古人的原著要有正确的观念，现在有一门课叫各家学说，主要是讲历代著名医家的学术经验，在历代著名医家的学术见解中，有不少看似对立的观点，这种看似分歧的观点，不等于在认识上就是正误两个对立面，更多是从不同角度在阐发解决同一难题的不同思路，不同见解，甚至可能是在解决不同的难题，通过他们的论述，争鸣，把问题研究得更深入，更全面，这才是各家学说的本质。
所以，我对教研室中青年教师强调：各家学说的第一题应先讲历代名家的共性特点，那就是辨证论治，肯定地告诉学生，历代名家都是辨证的高手。
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审校：宋兴金钊
图文：胖大海
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