专访王兴荣教授解析视网膜脱离的手术

【专访】王兴荣教授：解析视膜脱离的手术

编者案：

2014年10月18日，山东省第十次眼底病学学术会议在山东淄博盛大开幕。此次会议涵盖了眼底病诊治相干的临床及基础研究最新进展，《国际眼科时讯》采访了王兴荣教授，就视膜脱离的手术时机选择及手术技能请王兴荣教授做了详细论述。

外伤性视膜脱离的最好手术时机

外伤性视膜脱离是眼外伤当中最严重的并发症，一旦处理不当患者就会毕生失明。外伤性视膜脱离一般分为开放性眼外伤和闭合性眼外伤，在临床中最常见的是开放性眼外伤引发的视膜脱离，开放性眼外伤一期手术最关键的是要密闭伤口，保证眼球的完整性。我们一般主张在两周以内再完成2期手术，这种情况下会有玻璃体后脱离或液化，手术比较容易实行；另外也要根据患者情况来决定，如患者有眼内异物，手术过程中就直接把眼外伤造成的视膜脱离也处理了。马志中教授在国际上推重的七天到两周内是开放性眼外伤最好的手术时机。对闭合性眼外伤的视膜脱离，我们也选择两周以内手术医治，对起初的出血，特别是一周以内眼睛是充血的状态，炎症反应比较重，这种情况下手术很容易出血，一般不选择手术医治，因此七天到两周内是比较适合手术的时间。除此以外，外伤性视膜脱离还需要通过甚么来判断手术时机呢？我们需要判断开放性眼外伤有没有眼内感染的可能，比如像眼外伤合并有异物，引发眼内感染比较重，那末必须争分夺秒的进行手术医治，这便是最好的手术时机。

广角系统联合巩膜扣带术PK传统的巩膜扣带术

巩膜扣带术是眼底病医师应当掌握的最基本的手术术式，传统的巩膜扣带术医师要借助直接眼底镜或间接眼底镜找到视膜裂孔再进行手术，要找到视膜存在的所有裂孔，遗漏1处裂孔这个扣带手术就会失败，由于正常情况下患者是座位接受检查，巩膜扣带术要求患者平躺卧位进行操作，这种情况下视膜裂孔的位置不太好判断。因此巩膜扣带手术对医师来讲学习曲线比较长，初期用直接眼底镜看的没有立体视觉，这类术式便被逐步淘汰。现在最盛行的、每一个医师都需要长时间训练的是运用间接眼底镜，间接眼底镜立体视觉比较好，但是医师一定是要经过长时间训练，乃至患者平躺后借助外力的顶压来找到视膜裂孔。传统的手术学习曲线比较长，要求医师技术绝对精细，再就是要求医师在术前仔细检查患者的视膜情况。传统的巩膜扣带术对局限性视膜脱离的裂孔比较容易定位，如果是全部的视膜脱离，裂孔可能不太容易定位。传统的手术对视膜脱离来说是最基本的、患者损伤最小的手术，所以传统的巩膜扣带术在孔源性视膜脱离医治当中占主导地位，仍然不可缺少。

现在有的医师借助广角镜来完成视膜脱离手术，借助广角镜及吊顶灯或眼内的光源照明，可以很容易的寻觅到视膜的裂孔，很顺利的将手术完成。这个手术的优点就是学习曲线比较短，眼底病医师即便间接眼底镜掌握不好也可以很容易的完成这个手术。但是该手术需要的装备比较多，如倒像镜系统、广角系统和眼内的照明，唯一的劣势是眼内需要放置光源。特别需要注意的是在硅油下吊顶灯的运用，有的患者填充硅油后又出现视膜脱离，需要外路手术时，在这类有硅油界面的情况下，手术台上看的不是很清楚，这时候通过吊顶灯和眼内光源的辅助就很容易确认裂孔的位置。因此，这类技术在硅油填充后的复发性视膜脱离中有优势。但是，作为眼底病医师不管哪种术式都必须牢牢掌握。

复发性视膜脱离的危险因素

复发性视膜脱离是眼科医师最头痛的问题，对患者来讲也不容易接受二次手术。复发性视膜脱离有些是有一定多发因素的，例如，增殖性视膜病变，不管是选择外路医治还是选择内路医治都有一定的复发率。视膜脱离手术医治的成功率在79到89，也就是说还有10以上的患者会出现复发性视膜脱离。危险因素如外路手术的复发性视膜脱离可能是定位不够准确，没有把所有的视膜裂孔都找出来，这是最容易复发的。外路手术会存在玻璃体牵引，玻璃体液化也很容易引发视膜再脱离，这类危险因素多见于高度近视的患者。还有一种外路手术复发视膜脱离的情况是眼外伤情况下，增殖性的改变也会引发复发视膜脱离。内路手术后复发视膜脱离的缘由比较多，其一，如糖尿病视膜病变，它的危险因素是存在增殖性视膜病变。虽然手术做的很成功，但是患者出血引发的增生没法抑制，很大的可能引发视膜脱离。第二，如果有眼内炎的情况，炎症刺激致使裂孔闭合不好，也容易复发视膜脱离。第三，还有一种像高度近视的患者，内路手术以后视膜的增殖或周边玻璃体切除不干净，前部容易有PVR生成，这也是容易复发视膜脱离的因素。第四，有些眼内手术，没有选择适合的眼内填充物，有的患者可能需要打油，但是选择了打气，惰性气体吸收时间不一样，裂孔还未闭合可能也会复发视膜脱离。最后，眼外伤致使的复发性视膜脱离，眼内的炎症或增殖性改变引发视膜的牵拉；由于年龄缘由患者术后体位没法俯卧，硅油没法对裂孔很好的填充，也会容易复发视膜脱离。

所以，复发性视膜脱离的危险因素有许多，除外在因素以外，还要根据患者的个性化体征来诊断，如增殖体质或瘢痕体质，都容易引发复发性视膜脱离。

疑问视膜脱离手术的手术技能

疑问视膜脱离也叫复杂性视膜脱离，复杂性视膜脱离的定义比较广泛，如伴随屈光间质混浊的外伤性增殖性视膜病变、糖尿病增殖性视膜病变、巨大裂孔性脱离、脉络膜脱离性视膜脱离、早产儿视膜病变、儿童的玻璃体切除手术、复发性视膜脱离等等，这些都可以称为复杂性视膜脱离。复杂性视膜脱离手术的手术技能也分外路和内路，在选择玻璃体切割手术时要根据患者视膜情况的复杂程度来决定。

增殖性视膜病变手术的原则，首先去除对视膜的牵引，最大限度恢复视膜的活动度。其次，要最大程度的减少创伤，如玻璃体切割很容易出现医源性裂孔，这种情况下就要减少创伤，才不容易引发视膜再脱离。再者，在手术当中，一定要把裂孔封闭好，这是复杂性视膜脱离手术成功的关键。另外，在做复杂性视膜脱离手术的进程中多运用比较现代的玻切手术技术，如23G、25G ，27G微创设备也要面世了。再就是要选择高速玻切，特别是对周边和基底部的玻璃体切除，其对视膜的扰动比较少，而且容易切的干净。最后，还有一个手术技能，如果存在膜下膜或膜前膜，我们可能需要双手操作，可以借助于吊顶灯或导光的灯进行眼内照明，双手进行操作，这样很容易把膜切除，特别对膜下膜或膜前膜，对增殖性视膜病变来说是很好的一个技术。

复杂性视膜脱离需要大量的经验积累，手术的操作技能很关键的，术前的处理和术后的护理也很关键的，这些都是复杂性视膜脱离应当特别关注的。

来源：国际眼科时讯

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