西京糖尿病视网膜病变防治问答一
糖尿病是一种代谢性疾病，由于胰岛素分泌绝对或相对不足导致持续高血糖，而引起糖、蛋白质、脂肪和水电解质代谢紊乱的一系列综合征。临床表现为血糖升高、糖耐量减低和尿糖阳性。典型表现为“三多一少”，即多饮、多尿、多食和体重下降，但近年来临床上糖尿病患者早期表现多比较隐匿，有些出现如头晕、乏力等不典型症状，肥胖患者也较常见。
糖尿病可累及全身多个组织器官，随着病程延长，加上糖尿病没有得到足够的控制等因素而引起各器官功能障碍，称为糖尿病全身并发症。其中包括以心、脑血管为主的大血管病变，以眼部、肾脏为代表的微血管病变，以及糖尿病神经病变、糖尿病足等，若得不到及时控制，会成为糖尿病致死或致残的主要原因。因此，及早防治糖尿病，预防并发症的发生，是每个糖尿病患者和医务工作者应高度重视的问题。
近年来，我国糖尿病的发病逐年升高，年的调查结果显示，20岁以上的成年人糖尿病的患病率为9.7%。临床上，90%以上的患者均为2型糖尿病。
2为什么糖尿病会影响眼睛？糖尿病眼病是糖尿病微血管病变的眼部表现，其发生发展与全身的内分泌代谢紊乱和眼局部组织的病理改变密切相关。在此以糖尿病眼部并发症中最常见、也最容易致盲的糖尿病视网膜病变为例作简要介绍。
由于糖代谢紊乱，引起了视网膜微血管系统的损害，而最终导致了视网膜的一系列病理改变。血糖升高后，正如河床里泥沙增多，血流缓慢、淤滞，血液黏度增高，导致血管供应的组织缺氧。同时，血管周细胞凋亡，血管基底膜增厚，久而久之，视网膜的毛细血管和小血管受到破坏，血液成分渗出到组织中，对局部的组织有毒害作用，加重组织缺氧缺血。视网膜动脉又是终末血管，互相间无吻合支，组织极易受缺血的影响。
如果病变没有得到及时控制，严重缺血缺氧的视网膜组织会产生代偿作用，生成新的血管；这种代偿作用的本意是为了帮助增加供血，但这种生长在眼部的新生血管与全身其他组织器官不同，其构造不完整，特别容易渗出血液成分，导致大量出血，患者视功能进一步下降。病变到晚期，大量的出血和新生血管会发生“机化”作用，产生纤维膜，像绳索一样牵拉视网膜，导致视网膜脱离。这是糖尿病患者失明的主要原因。
3糖尿病眼部并发症有哪些?其中最严重影响视力的是哪种？糖尿病对眼部的各个组织均有影响，糖尿病患者更容易罹患麦粒肿、虹膜睫状体炎、青光眼、视神经病变，更早发生白内障；另外，糖尿病患者因角膜神经知觉减退，更容易发生角膜上皮糜烂、角膜溃疡；如果短期内血糖浓度急剧变化，发生屈光改变，导致原来配的眼镜度数发生变化；如果主管眼球运动的神经肌肉因缺血缺氧发生麻痹，可能引发复视（视物不清，有重影等表现）。以上这些眼部并发症均可影响糖尿病患者的视功能。当然，最常见的眼部并发症为糖尿病视网膜病变，也是糖尿病患者致盲的首要元凶；如果得不到及时控制，虹膜一旦出现新生血管，容易发生新生血管性青光眼，眼压持续升高，不仅视力丧失，患者常因眼球疼痛而难以忍受。这也是疾病最晚期的一种状况。
4什么是糖尿病视网膜病变？为什么会引起视力下降？为什么危害性最大？实际上，人的眼球类似一个照相机，俗称“黑眼仁”的角膜以及发生混浊后称为“白内障”的晶状体组成了“相机”的镜头，虹膜中心的瞳孔类似照相机的光圈，可随光线的强弱改变大小，后部的中层棕黑色的叫脉络膜，就像照相机的暗盒。其内层是接受光线的视网膜，类似照相机的胶卷或者CCD。可见，一旦视网膜发生病变，无法看到清晰的物象。而且，目前的科学条件还无法修复或更换病变的视网膜，因此糖尿病视网膜病变需要引起糖尿病患者、内分泌和眼科医师的高度重视，及时有效的治疗可以保持患者长期的视功能。
图1眼球结构图
随病程延长，再加上不良的血糖控制，眼底视网膜发生严重的缺血缺氧，组织坏死，同时引发视网膜新生血管的出现，加重出血；疾病发展到后期发生视网膜脱离以及新生血管性青光眼，使患者视功能进一步下降。由于患者在出血前可能无明显视功能减退，往往未引起足够重视，而一旦发生出血，就失去了最佳治疗时机。这就是为什么视网膜新生血管有很大危害性的原因，需要引起医师和患者的重视，定期随访，发现视网膜新生血管要及时治疗，阻止病变的进一步发展。
5糖尿病视网膜病变的危险因素是什么？全身疾病的控制对糖尿病视网膜病变有帮助吗？国内外多项以人群为基础的流行病学调查结果显示，在糖尿病人群中糖尿病视网膜病变（DR）的患病率大约为1/3，而严重威胁视力的DR发生率约为6%~13%。
1)病程是已经肯定的独立危险因素：研究发现，DR的发生和严重程度与糖尿病的病程密切相关。病程小于5年的DR患病率28.8%，增生性糖尿病视网膜病变（PDR）的患病率为2%；病程15年时，DR患病率77.8%，PDR为15.5%。病程超过30年的患者均有不同程度的眼底病变。
2)血糖水平是公认的危险因素：经过强化治疗使血糖接近正常后能减少眼、
肾、心并发症危险性的1/4~1/3。糖化血红蛋白每降低1%，发生DR的风险可降低21%。
3)高血压也是DR发生发展的危险因素：有报道认为，DR患者的收缩压高于非DR患者，血压严格控制组较血压控制不良组发生DR的风险减少34%。
4)高脂血症与DR的发生发展仍存在争议：然而，高脂血症会引起糖尿病患者视网膜硬性渗出沉积，硬性渗出是一种独立的增加视力损害的危险因素。
5)妊娠：由于内分泌激素水平的影响，妊娠血糖水平升高，会加重糖尿病视网膜病变的进展和恶化。
6)年龄：如果不考虑病程，发病年龄与DR的发生发展无关。但如果其他危险因素相同的情况下，1型糖尿病患者视网膜病变的患病率随着年龄的增加而增高。与之相反，2型糖尿病患者发生视网膜病变的危险性随着年龄逐渐降低。
7)肾脏损害和尿蛋白：糖尿病肾病和DR同属于糖尿病的微血管病变，肾脏的受累是出现DR的预警信号。因此，如果糖尿病肾病患者需要及时到眼科诊治，以维持现有视功能。
8)其他：如吸烟和饮酒、糖尿病类型、种族、体重控制指数、血糖控制方式等，是否是糖尿病的危险因素仍然存在争议。但以上因素对糖尿病的控制，以及全身其他部位的并发症而言，是肯定的危险因素。
以上的因素中，有些无法由患者本人改变，如种族、病程、糖尿病类型等等，但有些因素可以通过积极控制减少其对全身的损害，如血糖、血压和血脂的控制，戒烟酒、减轻体重等等。积极控制全身疾病可以减少或降低DR的发生发展。
糖尿病视网膜病变的危险因素
可控因素
不可控因素
血糖
病程
血压
糖尿病类型
血脂
妊娠
肾脏损害和尿蛋白
胰岛素使用
吸烟
种族
体重指数
发病年龄
饮酒
6糖尿病视网膜病变的临床表现？DR的患者多半出现中心视力受损后才有主观症状，如视力下降、视物变形、看东西发暗、眼前黑影，晚期甚至出现无法忍受的眼部胀痛和失明。
眼底检查时可发现微动脉瘤、视网膜内出血、硬性渗出、棉绒斑、视网膜静脉增粗、视网膜内微血管异常、静脉串珠样改变、视盘新生血管、视网膜新生血管、牵拉性视网膜脱离、黄斑水肿以及虹膜新生血管。其中糖尿病黄斑水肿和增殖性病变（视网膜和视盘新生血管、玻璃体积血、视网膜前积血、牵拉性视网膜脱离等）是引起糖尿病患者最常见的视网膜病变。
图2糖尿病视网膜病变眼底表现（左图为非增殖性糖尿病性视网膜病变表现，可见典型的微动脉瘤，小片状视网膜内出血以及黄斑区黄白色的硬性渗出；右图为增殖性糖尿病性视网膜病变，图片的左上角可见灰白色增殖膜形成牵拉，视盘被视网膜前出血包围。）
7糖尿病视网膜病变的分级和预后？年悉尼国际眼科学术会议上拟定的临床分级标准以散瞳眼底镜检查所见为基础，便于推广、利于普查和不同层次的医师之间的交流。
糖尿病视网膜病变的国际分期（年）
病变严重程度
散瞳眼底检查所见
无明显视网膜病变
无异常
轻度NPDR
仅有微动脉瘤
中度NPDR
微动脉瘤，存在轻于重度NPDR的表现
重度NPDR
出现下列任一改变，但无PDR表现：1、任一象限中有多于20处视网膜内出血2、在2个以上象限有静脉串珠样改变3、超过1个象限有显著的视网膜内微血管异常
PDR
出现以下一种或多种改变：新生血管形成、玻璃体出血或视网膜前出血
注：NPDR：非增殖性糖尿病视网膜病变；PDR：增殖性糖尿病视网膜病变
这5级的严重程度依次递加，一旦发生PDR，患者的视功能预后很差，因此PDR是眼底病医师防治的主要目标，而最主要的方法之一是早期发现，及时治疗，将疾病控制在非增殖阶段，减缓PDR的发生和发展。重度NPDR在1年内15%的机会发展为PDR，而如果同时存在2个以上特征的话，风险会增加为45%。因此，一旦发展到重度NPDR阶段，糖尿病患者、眼底病和内分泌医师应高度重视，严密随访，积极控制全身情况，进行激光光凝等治疗以阻止病变继续恶化。
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声明
本文章出自《常见眼病防治有问必答》，主编：王雨生，人民军医出版社出版，未经授权不得进行商业转载、摘编或利用其它方式使用上述作品。已经授权使用作品的，应在授权范围内使用，并注明来源。违反上述声明者，将追究其相关法律责任。
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