糖尿病的临床表现之三
力彑
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关于糖尿病的临床表现，继代谢紊乱症状群、感染性疾病、糖尿病同种酸中毒及高渗高血糖综合征后，第三天继续来了解临床表现中的慢性并发症。
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糖尿病的慢性并发症可能会牵涉到全身的各个重要的器官，它们可能会单独出现，也可能会以不同组合的同时或者先后出现。
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敲黑板
并发症可以在诊断糖尿病前就已经存在了，更有部分患者是因为并发症作为线索进而发现糖尿病。
在我国，糖尿病是导致成人失明、非创伤性截肢的主要原因，同时也是终末期肾脏病的常见原因。此外，它还能使心脏、脑和周围血管疾病风险增加2-7倍。与非糖尿病患者群相比，所有原因死亡、心血管病死亡、失明和下肢截肢风险均显著增高！其中，心血管疾病是糖尿病患者致残致死的主要原因。
微血管病变
这一类的并发症主要危险因素为：长糖尿病病程、血糖控制不良、高血压、血脂异常、吸烟、胰岛素抵抗等，当然，遗传因素在发病的过程中也起着不可忽视的作用。注意，微血管病变可以累及全身各组织器官，主要表现在视网膜、肾、神经和心肌组织，其中以糖尿病肾病和视网膜病变尤为重要
以下为很认真的科普：微血管是指微小动脉和微小静脉之间、管腔直径在μm以下的毛细血管及微血管网。微血管病变是糖尿病的特异性并发症，其典型改变是微循环障碍和微血管基底膜增厚。
糖尿病肾病
这类型的肾病是慢性肾脏病变的一种重要类型，也是导致终末期肾衰及的常见原因，它是T1DM的主要死因！而在T2DM，它的严重性仅次于心、脑血管疾病。
常见于病史超过10年的患者，病理改变有以下3种款式：
第一款：结节性肾小结硬化型，有高度特异性
第二款：弥漫性肾小结硬化型，最常见的是对肾功能影响最大，但特异性较低，类似病变也可见于系膜毛细血管性肾小球肾炎和系统性红斑狼疮等疾病
第三款：渗出性病变，特异性不高，也可见于慢性肾小球肾炎。
糖尿病性视网膜病变
病程超过10年的糖尿病患者常出现合并程度不等的视网膜病变，这也是失明的主要原因之一。根据年的国际临床分级标准依据，散瞳后检眼镜检查，将糖尿病视网膜改变分为两大类和六期：
Ⅰ期：出现微血管瘤、小出血点。
Ⅱ期：出现硬性渗出
Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出
Ⅳ期：新生血管形成、玻璃体积血
Ⅴ期：纤维血管增生、玻璃体机化
Ⅵ期：牵拉性视网膜脱落、失明。
以上Ⅰ-Ⅲ期为非增殖期视网膜病变（NPDR），Ⅳ-Ⅵ期为增殖期视网膜病变（PDR）
其他
心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死，称为糖尿病心肌病，可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。可与其他心脏病共存，预后更差。
大血管病变史
动脉粥样硬化的易患因素，例如肥胖、高血压、血脂异常等，在糖尿病（主要是T2DM）人群中的发生率均明显增高！致糖尿患者群动脉粥样硬化的患病率较高，发病更早，病情进展较快。动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体动脉等，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。
神经系统并发症
这类型的并发症包括有中枢神经系统并发症、周围神经病变、自主神经病变。以下均为十分非常无敌严肃的科普！
中枢神经系统并发症
①伴随严重DKA（糖尿病酮症酸中毒）、高渗高血糖状态或低血糖症出现的神志改变。
②缺血性脑卒中
③脑老化加速及老年性痴呆等。
周围神经病变
有以下几种常见类型：
远端对称性多发性神经病变：这是最常见的类型，以手足远端感觉运动神经受累最多见。通常为对称性，典型者呈手套或袜套式分布；下肢较上肢严重，先出现肢端感觉异常，可伴痛觉过敏、疼痛；后期感觉丧失，可伴运动神经受累，手足小肌群萎缩，出现感觉性共济失调及神经性关节病（Charcot关节）。腱反射早期亢进、后期减弱或消失，音叉震动感减弱或消失。电生理检查可早期发现感觉和运动神经传导速度减慢。
局灶性单神经病变：可累及任何颅神经或脊神经，但以动眼、正中及腘神经最常见，一般起病急，表现为病变神经分布区域疼痛，常是自限性。
非对称性的多发局灶性神经病变：指同时累及多个单神经的神经病变。
多发神经根病变（糖尿病性肌萎缩）：最常见为腰段多发神经根病变，典型表现为初起股、髋和臀部疼痛，后骨盆近端肌群软弱、萎缩。
自主神经病变
一般认为有症状的自主神经病变预后不良。多见为影响胃肠、心血管、泌尿生殖系统等。临床表现为胃排空延迟（胃轻瘫）、腹泻（饭后或午夜）、便秘等；休息时心动过速、直立性低血压、寂静性心肌缺血、QT间期延长等，严重者可发生心源性猝死；残尿量增加、尿失禁、尿潴留等；其他还有阳痿、瞳孔改变（缩小且不规则、光反射消失、调节反射存在）、排汗异常（无汗、少汗或多汗）等。
糖尿病足
这是是糖尿病最严重和治疗费用最多的慢性并发症之一，也是糖尿病非外伤性截肢的最主要原因。指与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏。轻者表现为足部畸形、皮肤干燥和发凉、胼胝（高危足）；重者可出现足部溃疡、坏疽。
其他
糖尿病还可引起视网膜黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等。牙周病是最常见的糖尿病口腔并发症。皮肤病变也很常见，某些为糖尿病特异性，大多数为非特异性。糖尿病患者某些癌症如乳腺癌、胰腺癌、膀胱癌等患病率升高。此外，抑郁、焦虑和认知功能损害也较常见。
参考资料：
[1]葛均波，徐永健.内科学[M].北京:人民卫生出版社，:.
[2]纪立农，翁建平.中国2型糖尿病防治指南（年版）[J].中国糖尿病杂志，，22（8）.
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