精神障碍治疗学第四十二章性功能障碍
引言
精神科医生以及其他精神卫生专业人员有很多临床机会去了解患者的个人发展史、当前的心理状况及夫妻关系的情况。性问题的呈现为临床医生提供了这样一个了解的机会。很多患者最初并不能正确评价性这个问题，然而性虽然很微妙但确实是很重要的。性是一个人的自我得到施展的一种独特方式，是一种具有形成内心亲密感的能力，是一种愉悦他人和愉悦自己的能力，是一种爱与被爱的能力，是一种在整个成年期应对各种变化的能力。患者经常期望精神卫生专家能很在行的、很有技巧性的、很热情的帮助其解决一些性困惑。本章节为临床医生介绍一些经验，使医生能成功有效的满足患者的这些期望。
有性困惑的人是通过以下三种方式之一成为我们的患者。方式一：患者简单直接地向我们诉说性困惑。这可能是最初主诉的一种形式，或者是随着患者与我们的认识及对我们产生的信任随之表达出的困惑。最初的性主诉最常出现在性障碍专病门诊。性困惑绝大多数呈现的是一些典型琐事，很少是精神科领域中标准的症状表现。根据患者的主诉，一般可以将其性困惑分为以下两类：
?性功能障碍——无法达到性高潮、对性生活的厌恶及痛苦、早泄、偶尔发生无法勃起、长期与同一性伴侣性生活时无法射精、缺乏性趣。
?性身份障碍——穿着异性服装、对可能成为同性恋产生焦虑、担心暴力性的性幻想、专注于青少年。
第二种方式：是通过与夫妻交谈得知患者的性困惑。在交谈中，夫妻双方相互争吵，无法控制自己，最终揭示了是因为性生活的不和谐。夫妻抱怨可能涉及以下方面：性欲不同、因丈夫早泄而无法满足年轻妻子的性高潮、没有性生活、不忠的影响、性交困难、60岁刚结婚的丈夫勃起功能障碍、妻子抱怨丈夫登录色情网站。
以上两种表现形式会让那些并不将他们自己当作“性治疗师”的临床医生面临一些问题。为此，临床医生很容易表现出防御性反移情反应，即对性问题不给予任何治疗措施，或很快将求治的患者或配偶转诊到善于处理性问题的其他医生。其实每个人都有性生活，每个人都会遇到一些性困惑，临床医生在工作中也会直接或间接谈论性困惑。
第三种方式：每个临床医生接触到性困惑的方式是不一样的。当患者的性行为已经与社会价值或法律相冲突之后，这些患者才被转诊到一些医生，通常是专家。法院系统、刑事辩护律师、州委员会、老板或主管等都会要求我们帮助那些被指控为性犯罪者、在工作场所进行性骚扰者、或受到性骚扰、被跟踪者以及性受害者。
个人和社会都清楚正常的性是什么。正常的概念并非是要求完全与DSM-IV-TR分类相一致（APA)。患者的转诊方式反映了个人、夫妻、或所处社会对什么是偏离正常的性行为的认识。很多人都希望能有满意的性生活，在生活中夫妻双方都想过性生活，经常体验到性高潮、通过性生活获得情感上的满足。社会希望儿童不要受到性的影响，希望不要通过暴力和强迫的手段来获得性，希望专业人员，如老师、精神卫生专家、医生、神职人员等不要与那些在性行为方面寻求帮助的人发生关系。我们临床所接触的所有与性有关的问题都涉及患者是如何理解什么是正常的性。
性问题的三种表现形式决定了我们要采用不同的病史采集方式、不同的隐私保密方法、有时候甚至需要采用完全不同的治疗方法。治疗性问题的临床医生对诊断和治疗的各有千秋，他们的任务就是要消除患者、夫妻双方以及社会的担忧。治疗方法可以选择个体的、长程的心理动力学心理治疗，也可选择精神药物学治疗，还可选择心理生理的测试及律师的建议。
通过将许多在临床性学不同领域的专家的见解汇集在一起，我们希望能够帮助读者有效获悉患者存在的问题、相关的评估、可选用的治疗方法以及这些治疗方法各自的疗效情况。
在本部分的第一章，RichardBalcm对性功能障碍做了概述，这些都是男性还是女性几十年的性生活中最常见的性功能障碍。RichardBalon对将近35年的治疗方法进行了回顾，重点介绍了目前使用的治疗方法。考虑到性同时受到生物的、人际关系的、心理的和文化的多重影响，Balcm医生提醒读者：虽然当今治疗多选用药物，但治疗本身应该是将这些生物物质与详细了解患者真实生活相结合的一个过程。
在本部分的其他三个章节都是讲述不同类型的性身份障碍。我们单独讲述恋童癖，即性反常行为的一种形式，那是因为成年男性或女性对儿童的性侵害是一个非常严重的公共卫生问题。在第43章中，MichaelSeto大胆的告诉我们，虽然过去一直采用认知行为技术和药物来治疗对儿童的性侵犯者，但这些治疗方法并不能真正减少再次犯罪。在这方面我们所了解的还很少，为此Seto医生帮助我们认识到在开始对儿童性侵犯(精神上的或行为上的）的患者进行治疗时，要时刻瞥惕存在的危险及许多可能导致复发的触发因素。.
在第44章中，FabianSaleh，FredBerlin，H.Martin及KateThomas巧妙的概括了其他类型的性反常行为及与之相关的一些疾病。这些内容都有助于读者明确什么是疾病、什么不是疾病。作者与我们分享了一些用于治疗男性（偶尔用于治疗女性）的行之有效的治疗技术，并未使得保护社会或帮助患者这样一个双重目标过于简单化。这些内容告诉我们，在治疗这些患者时会产生这样一个想法，即医生是以平常的、仁爱的医学方式去治疗这些患者，而社会经常是通过惩罚来达到治疗的目的。
在本部分的最后一章，KennethZucker极其有条理性的讨论了过去被称之为变性人(transsexual)，而现在改称为转性人(transgendered)的这样一类人群。Zucker医生正面讨论了符合性身份障碍诊断的儿童治疗有关的伦理问题。作者还将青少年和成人的治疗进展做了综述，有助于读者能正确理解争议的焦点所在。
我们对本部分这四个章节的内容质量很满意，也希望广大读者有所收益。
第四十二章性功能障碍性功能障碍表现为“性欲的异常和体现性反应周期（Sexualresponsecycle)的心理生理变化的异常，并会引起极度痛苦和人际交往困难”。性反应通常被人为地分为四个期：①性欲期；②兴奋期；③高潮期；④消退期。根据前三个时期的描述，DSM-IV-TR将性功能障碍分类如下：
I.性欲障碍
A.性欲减退（男性和女性）
B.性厌恶障碍
II.性唤起障碍
A.女性性唤起障碍
B.男性勃起障碍
III.性髙潮障碍
A..性高潮障碍(女性和男性）
B.早泄
此外，DSM分类中还包括与性反应四个期无特异关联的一些性功能障碍：性交痛障碍（性交疼痛、阴道痉挛），躯体疾病所致性功能障碍(如甲状腺功能减退），物质所致性功能障碍(如药物或物质滥用所致），未特殊说明的性功能障碍（如性唤起和性髙潮虽然正常，但无性快感或快感明显减低）。性功能障碍可进一步细分为：原发性与继发性，境遇性与非境遇性，心理因素所致与综合因素所致。有趣的是，DSM分类主要是针对性功能的减退，或者说是受损（negativelyimpaired)的性功能。似乎我们对性功能受损更容易给出定义与分类。这种情况可能与很难定义什么是“正常”或“一般水平”的性行为有关。通常将女性性欲与性活动的增加称为女性色情狂(nymphomania)，对于男性则称为男性色情狂（satyriaais)，很少有人会认为性欲与性活动的增加也属于性功能障碍[除非引起极度痛苦和（或)人际关系问题，或犯罪]，因此一般很少给予治疗。此外，增加的性欲与性活动的增强通常被视为是强迫行为或成瘾行为，必要时按后者治疗。
在对某一性功能障碍或性功能疾病如何治疗深入研究之前，必须要考虑到许多重要的问题：
1.重叠诊断DSM与ICD对性功能障碍的定义都是重叠的。主诉缺乏性唤起的患者，也可能有性欲减退、性高潮障碍。治疗则应针对主要诊断的性功能障碍(如女性性唤起障碍），同时也应注意到性功能障碍的其他方面。
2.病因性功能障碍进行治疗时，牢记其病因通常是多方面的，这点非常重要。病因不应仅局限于传统的生物-心理二元模式。许多因素都会影响到性行为，包括生理、心理、社会背景、文化、价值观、当然还有其他一些会显著影响到性功能的因素。如有可能，在治疗中所有这些因素都应该考虑到。
3.鉴别诊断缜密的鉴别诊断应包括器质性疾病方面，如内分泌和心血管系统疾病；用药情况，如抗抑郁和抗高血压药物的使用；精神疾病，如抑郁症和焦虑障碍。对根本的病因或疾病进行治疗（如男性糖尿病患者伴勃起障碍）有可能会缓解与之相关的性功能障碍。
4.多维观点我们对性功能的认识通常是单一的。但我们又面临着来自许多途径（如专业文献、网络和工作会议等）源源不断的信息。为了帮助临床医生组织有关性行为和性功能障碍的信息，PeterFagan指出可以以下四个观点为依据（正如Fagan指出的，没有其中哪一个观点是最有价值的）：
a.疾病观点指生理、解剖及用药，根据这三方面询问了解患者存在的性问题。如性欲减退是否因睾酮水平降低引起？
b.维度观点利用人格或智能测试的结果来评定与其目前存在的性问题所致的状况的符合程度。如一个害羞、性格内向的男性试图与伴侣发生性关系时是否会有性操作焦虑(performanceanxiety)?
c.行为观点是帮助医生和有性问题的患者北京中科白癜风医院北京治白癜风哪里最好
