糖尿病视网膜病变的激光治疗
导读：糖尿病视网膜病变的激光治疗仍然是治疗糖尿病视网膜病变的金标准。恰当地治疗可以使增殖性糖尿病视网膜病变患者的5年致盲率降低90％，并且可以使由黄斑水肿所致的视力下降的风险降低50％。在本文中我们将讨论糖尿病视网膜病变的激光治疗方案及要点。
激光治疗方案轻度和中度非增殖性糖尿病视网膜病变的患者中进展为增殖性视网膜病变的危险率极低。因此，对轻度和中度非增殖性糖尿病视网膜病变的患眼，如果患者能坚持密切随诊，则不推荐行播散性光凝。
表1糖尿病视网膜病变的严重程度
疾病严重程度
散瞳检眼镜检查可见
无视网膜病变
无异常
轻度非增殖性糖尿病视网膜病变
仅有微动脉瘤
中度非增殖性糖尿病视网膜病变
除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增殖性糖尿病视网膜病变的改变
重度非增殖性糖尿病视网膜病变
在四个象限的每一象限中出现多于20处视网膜内出血，在2个或以上象限出现静脉串珠样改变，在1个或以上象限出现明显的视网膜内微血管异常，且无增殖性糖尿病视网膜病变的体征
增殖性糖尿病视网膜病变
新生血管形成，玻璃体/视网膜前出血
对于轻度和中度增殖性糖尿病视网膜病变，尤其是对2型糖尿病患者，行播散性光凝可降低严重视力下降的危险。在进行全视网膜光凝治疗前，应首先治疗有临床意义的黄斑水肿和黄斑囊样水肿。
有高危特征的增殖性糖尿病视网膜病变由于视力下降的危险度高，应立即进行广泛的播散性激光光凝（图1）。
表2糖尿病视网膜病变的治疗
对于重度和极重度非增殖性糖尿病视网膜病变应进行播散性激光光凝，尤其是伴有低依从性、另一眼有增殖性病变、白内障手术围手术期、血糖控制欠佳、高血压、进展性肾病和广泛的毛细血管闭塞的患者。在重度和极重度非增殖性糖尿病视网膜病变和有临床意义的黄斑水肿的患眼，应首先治疗黄斑水肿，待黄斑水肿改善后再行全网膜光凝。
表3糖尿病视网膜病变的随访和激光治疗
视网膜病变的阶段
随访（月）
激光治疗
FFA
无糖尿病视网膜病变或极轻度非增殖性糖尿病视网膜病变
12
否
否
轻度和中度非增殖性糖尿病视网膜病变
6～12
否
否
不伴有临床意义的黄斑水肿的非增殖性糖尿病视网膜病变
4～6
否
有时
伴有临床意义的黄斑水肿的非增殖性糖尿病视网膜病变
3～4
是
是
伴黄斑囊样水肿的非增殖性糖尿病视网膜病变
2～4
是
是
重度和极重度非增殖性糖尿病视网膜病变
3～4
是
有时
轻度和中度增殖性糖尿病视网膜病变
2～3
是
是
伴有高危因素的增殖性糖尿病视网膜病变
3
是
有时
标准的全视网膜光凝，网膜上共可光凝～个μm大小的光斑。光斑分布由血管弓到中纬部，鼻侧距离视盘μm，颞侧距黄斑中心约2个视盘直径（μm）。如果视网膜新生血管位于血管弓内，光凝治疗可以扩展至此区域，如果要在距离黄斑中心凹无血管区1μm以内进行光凝治疗，可选用μm的光斑。光凝治疗应在黄斑中心μm以外进行。
如果对有临床意义的黄斑水肿已经进行了格栅样光凝，网膜水肿或无灌注区网膜，其可能进一步发展，诱发新生血管形成，应行全网膜光凝，激光光斑应靠近黄斑格栅样光斑颞侧排布。光斑分布密度应适中，间隔约1个光斑的间隙。
对有高危因素的增殖性糖尿病视网膜病变和虹膜新生血管的患者，建议做0个光斑。全网膜光凝应在3～6周内分两次或两次以上完成。一次光凝不能超过～个光斑，以避免后述的几种副作用的发生。
表4全视网膜光凝治疗
光斑大小
μm
曝光时间
0.1～0.2s
光斑反应
轻度到中度
光斑数量
～，虹膜新生血管0
光斑分布
间隔1个光斑，距离黄斑中心凹2DD处到赤道部，再次治疗和虹膜新生血管形成者则达周边部
光凝次数
2～5次
直接光凝治疗
视网膜新生血管用重叠光斑烧灼
后续治疗
顽固的或再发的新生血管
存在有临床意义的黄斑水肿时，全网膜光凝治疗次数应进一步细分，以降低视力下降的危险。根据分期按顺序选择性地进行视网膜激光光凝治疗。
如果有玻璃体出血的危险，应首先行下方象限网膜光凝。视盘新生血管和视网膜其他部位隆起的新生血管应行播散性光凝，促进新生血管萎缩。
视网膜其他部位扁平的新生血管在网膜上直接用～μm大小的融合性光斑烧灼，封闭新生血管。全网膜光凝对于虹膜新生血管十分有效（至少做0个光斑），特别强调应在发展为新生血管性青光眼前进行光凝治疗。
对于新生血管性青光眼全网膜光凝应联合循环破坏性手术。因为循环破坏性手术后，前房的纤维蛋白和细胞可能妨碍激光治疗，较好的方法是先进行全网膜光凝治疗。
全网膜光凝治疗显著降低了严重视力下降的危险，但是一些病人尽管接受了激光治疗，视力仍可能进一步下降。有视盘新生血管的患者，由于新生血管萎缩较缓慢，玻璃体出血的危险将持续存在。至少有30％的患者需要补充光凝，因为至少有1/3的患者新生血管的萎缩不完全，因此患者应每隔3个月随诊，以取得有效的治疗。如果新生血管未完全萎缩，则应在陈旧性光斑和周边网膜光凝斑之间补充光凝。
Goldmann三面激光镜下可见一直立的像，可用于后极部和周边部网膜的激光光凝治疗。全网膜光凝可选用广角接触镜，它的视野更大，可形成一倒像。二者在物像的放大倍数、视野、和激光斑的放大系数方面均有差异。视野越大，物像的放大率越小。
全网膜光凝治疗通常可在局麻下进行。如果病人觉得疼痛加剧，应减慢光凝的速度，应避开3点和9点位的睫状神经，或行结膜下浸润麻醉。
适用于全网膜光凝的激光镜为广视野镜，放大率1.4的可达赤道部，放大率1.8的可达周边部网膜。
网膜上的光斑大小取决于屈光间质的透明度（白内障要求更高的能量，人工晶体眼则要求较低的能量）、激光斑的大小、透镜的放大率、光斑能量和持续作用时间以及眼部的色素。激光能量为最小的必需量，以获得中等程度的灰白色光斑反应为准。
图4a激光治疗前，伴有玻璃体出血的增殖性糖尿病视网膜病变。b同一只眼全网膜光凝治疗后。
波长选择最常用的波长是双频Nd:YAG激光（nm）激光或氩绿（nm）激光。氪红和染料激光疗效相同，但他们可能更为疼痛。Guptaa等通过检测不同波长激光在治疗有临床意义的黄斑水肿中的疗效，发现氩激光治疗组中93.3％的患眼黄斑水肿减轻或消退，氪激光治疗组中88.5％的患眼黄斑水肿减轻或消退，双频Nd:YAG激光治疗组中92.9％的患眼黄斑水肿减轻或消退，半导体激光治疗组中84.8％的患眼黄斑水肿减轻或消退。各组间统计学上无显著性差异。双频Nd:YAG激光治疗的优点在于所需重复治疗的次数较少。
注意事项激光效能是通过视网膜的色素上皮细胞吸收激光能量而发生。出血可能吸收激光能量，不能用激光直接烧灼玻璃体积血或大量的视网膜内出血，以免导致玻璃体牵引或神经纤维损伤。硬性渗出不吸收激光能量，也不能直接光凝。不能直接光凝主要的视网膜血管，因为有导致血管破裂出血或血管闭塞的危险，但这种情况很少见。增殖性玻璃体视网膜病变的区域不能直接光凝，因为会引起增殖膜皱缩，继而发生视网膜牵引或脱离的危险。脉络膜视网膜瘢痕不能直接光凝，否则会有导致视野缺损和继发性脉络膜新生血管增多的危险。
处理不当会造成黄斑水肿不缓解或发生增殖性改变，出现令人不满意的激光治疗结果。光凝范围过小和光斑数量不够都属于治疗不充分。
金威尔名中医工作室长按中科荣获公益中国爱心救助定点医院白癜风治疗目标