葡萄膜肿瘤的鉴别诊断
近年来随着老龄动物逐渐增多，老年病在宠物临床逐年递增，老年性肿瘤疾病更是占到致死率第一位。特别是恶性黑色素瘤，具有发病部位广，转移率高，且由于治疗手段有限导致死亡率高的特点，若能及早发现及早治疗，可以大幅度延长患病动物的生存期。而且随着磁共振（MRI）系统的引入，大脑及中枢神经系统肿瘤的确诊也更为准确便捷，但由于眼科疾病诊断治疗专科性很强，所以关于眼内肿瘤的详细报道仍不多见，但已有大量研究表明眼部肿瘤的发病率被低估。本文结合实际案例加以讨论，目的在于提高临床兽医师对眼部肿瘤疾病的认识。
一、病例叙述Case11.病史简介10岁雄性雪纳瑞犬。主诉：年10月眼睛发红（图1、2），诊断为葡萄膜囊肿，点眼未见明显好转。11月中旬复诊疑为睫状体肿瘤，建议眼球摘除。后推荐到某听取第三方意见，初步诊断结果同前。体表淋巴结检查及心肺影像学诊断未见明显转移迹象。最后来到我院就诊咨询。
图1.就诊患犬图2.球结膜充血
2.诊疗流程裂隙灯视诊：右眼球结膜角巩膜缘有黑色素沉积，疑似肿物向眼外浸润侵袭，9～12点虹膜膨隆，5～7点角膜后有黑色素沉积。晶状体呈瓷白色（图3、4）。威吓反应：+，炫目反射：+，瞳孔对光反射：+。眼内压12mmHg。
图3.晶状体混浊图4.眼内黑色肿物
超声所见：
①右眼前房处可见中等回声实质性结构（1.48*1.24cm），与外侧睫状体相连（图5）；
②右眼晶状体内可见中等回声悬浮物（图6），其余未见明显异常。
超声提示：①葡萄膜肿物；②晶状体混浊。
图5.前房中等回声实质性结构图6.晶状体中等回声
初诊：睫状体肿瘤，初期白内障。
3.解决方案根据上述检查结果，本院建议手术摘除患眼，并送检样本至德国LABOKLIN动物临床检验实验室，进行组织病理学确诊，以便为后续治疗做准备。
常规实施眼球摘除和第三眼睑摘除，并遵照主人要求保留患眼上下眼睑；
摘除后立即保存样本、送检。样本直径2.5cm。将样本切开后可见睫状体部分有一棕色肿物。包埋眼部2个矢状切面进行组织；
病理学检查：标准操作规程进行以下染色操作：HE；
镜下可见：高度分化的上皮样黑色素瘤。细胞色素化剧烈，无法对细胞核作出评价，需漂白后观察。肿瘤向巩膜侵袭性生长。局灶处肿瘤与淋巴管关系紧密。
确诊：眼内黑色素瘤（Intraocularmelanocytictumor）。
判读报告：发病位置是黑色素瘤预后的重要标准。眼内黑色素瘤通常为良性。有丝分裂相也是非常重要的标准，但只能在漂白后再做评判。侵袭性生长以及与淋巴管的紧密关系均提示可能为恶性肿瘤。漂白组织后可获得最终完整报告。
样本漂白后的最终报告（年12月8日）如下：
在10倍镜视野下大约可见4个有丝分裂相，可以认为存在中度有丝分裂。所以预后谨慎，可能存在转移风险（图7）。
图7.病理学诊断报告
术后8天复诊，右侧眼外眦拆线。主诉最近恢复良好，患犬情志好转，饮食排便均正常。
预后建议：体检1次/季度。截止撰稿期间，患犬恢复良好，无明显异常。
Case21.病史简介主诉：5岁雄性比熊犬，未绝育。左眼发红、眨眼，偶有分泌物。发病3月有余，医院对症治疗2月后无明显好转。医院行超声检查，怀疑眼内肿瘤，建议手术摘除患眼。因主人起初无法接受手术，遂来我院寻求他法。
2.检查项目检查流程简要如下：
视诊：左眼球结膜潮红，瞳孔变形（图8），虹膜膨隆（图9），3点钟方向有肿物增生。
眼压：11mmHg（OD）；12mmHg（OS）。
图8.左眼成像，瞳孔变形图9.左眼成像，虹膜膨隆
眼B超检查：左眼近腹侧虹膜周围可见轮廓不规则中等回声团块，团块与晶状体相连，实质内可探及血供。大小约0.96×0.93×0.46cm（图10）；右眼未见明显异常实质结构。
图10.左眼超声图像图11.患犬外观无明显变化
影像诊断：左眼虹膜边缘（右腹侧）实质肿物，该肿物可探及血供，并与晶状体相连；胸部正侧位透射影像：肺脏无明显阴影区，提示未见明显转移灶，且外观无变化（图11）。
实验室检查：C反应蛋白、血常规、血生化（美国IDEXX），结果无明显异常。
3.解决方案根据上述检查结果，本院仍建议手术摘除患眼，后送检样本至德国LABOKLIN动物临床检验实验室，进行组织病理学确诊。
常规实施眼球摘除和第三眼睑摘除，并遵照主人要求保留患眼上下眼睑；
摘除后立即保存样本、送检，使用HE、PAS法染色；
镜下可见：无包膜呈侵袭性生长的顶泌腺癌。细胞排列为1-3层，被细小的纤维血管基质隔开。肿瘤细胞呈管状乳头样生长，可见中度细胞核大小不等。每个高倍镜下可见2-3个有丝分裂相。肿瘤生长侵袭至虹膜及虹膜睫状角。
病理诊断：虹膜睫状体腺癌（Iridocilliaryadenocarcinoma）。
图12.病理学诊断报告
判读结果：可见虹膜睫状体腺癌。可能发生局部淋巴结和肺脏转移。预后谨慎（图12）。
预后建议：口服中药，体检1次/季度。截止撰稿期间，患犬恢复良好，无明显异常。
二、讨论1.正常虹膜和睫状体的组织细胞学虹膜和睫状体统称前葡萄膜，葡萄膜呈高度血管化和色素化。虹膜前表面由黑色素细胞构成的若干单层纤维细胞组成。犬猫的黑色素细胞内含圆柱形和椭圆形棕黑色颗粒。虹膜基质含胶原纤维、血管和神经。基质内的无横纹肌可扩大瞳孔。虹膜后表面被色素上皮覆盖并与睫状体相连。睫状体主要由平滑肌、血管窦和大圆形色素上皮细胞构成。作为脉络膜的延伸，睫状体通过房水为角膜和晶状体提供营养并排泄废物。
2.黑色素瘤黑色素细胞瘤（Melanocyticneoplasia），即黑色素瘤（Melanoma），是犬最常见的原发性眼内肿瘤。但关于“黑色素瘤”这一专业术语的具体含义仍有争议，这是由于黑色素瘤的临床表现因物种不同，肿瘤部位呈现多样化。医学上曾用“黑色素细胞瘤（Melanocytoma）”描述位于视盘附近的浅表团块，但该现象在犬不常见。人的后葡萄膜黑色素瘤比前葡萄膜黑色素瘤更常见，也更可能发生转移。在兽医领域，常将“良性”和“恶性”二词作为描述黑色素瘤的定语。有关犬眼部黑色素瘤的研究分为两类：犬葡萄膜黑色素瘤和恶性黑色素瘤。“黑色素瘤”指的是良性的前葡萄膜黑色素瘤，角巩膜缘黑色素瘤和脉络膜黑色素瘤。鉴别良性黑色素瘤与恶性黑色素瘤主要根据组织病理中细胞核的多形性，核质比及有丝分裂指数。如细胞在形态上呈现为核仁明显，核质比大于1，且在每个10倍视野下的有丝分裂相多于2个，即诊断倾向于恶性肿瘤，当然还需要结合临床上各方面的证据。大多数犬的眼部黑色素瘤发生于前葡萄膜，且虹膜和睫状体是常见的原发部位。但由于肿瘤发生的复杂性，即使进行病理组织学检查，有时也很难确定原发组织。
美国某研究报道了2月龄～17岁间的患犬，眼内黑色素瘤最常见于平均年龄为9岁的老年犬。研究报道，德国牧羊犬和巡回猎犬是易患品种，但目前仍缺乏大量样本的科学数据统计。也有报道遗传性虹膜黑色素瘤曾见于拉布拉多巡回猎犬，但该诊断仅基于临床检查而非组织病理学确诊。而且也尚未证实该病是否具有性别好发性。
猫发生黑色素瘤时，通常会牵涉虹膜和睫状体。猫眼部的黑色素瘤比口腔和皮肤的黑色素瘤更常见。眼黑色素瘤通常呈恶性，死亡率和转移率更高。可用25G或更细的针头经前房抽吸采样。细胞学检查时会发现细胞核呈有丝分裂相及多形性，细胞核大小不均，细胞核与细胞质比例多样化，明显的核仁有助于区分恶性黑色素细胞和噬黑色素细胞。
首先可观察到患眼颜色异常或出现类团块样变化，很多时候直至发展为继发性葡萄膜炎甚至青光眼时才注意到。犬黑色素瘤趋于结节状生长而非在猫和人的弥漫性浸润。犬黑色素瘤的表现为局灶性，一般仅限于虹膜。团块经常会经瞳孔凸出，蔓延至虹膜前表面（图13），或引起瞳孔变形。最常见的临床症状是虹膜增厚、两侧瞳孔不等、失明及眼部疼痛。有色素沉着的黑色素瘤较为常见，不含黑色素的黑色素瘤极为少见，但侵袭性很强。此外，也能观察到角膜炎、前葡萄膜炎、前房积血、继发青光眼、牛眼和视网膜脱离。前葡萄膜黑色素瘤通常呈局限性侵袭，可扩散至脉络膜、巩膜、虹膜角、角膜和眼眶。肿物移位也会造成晶状体半脱位。新生的黑色素细胞和噬黑色素细胞常漂浮于前房，因其阻塞房角会继发青光眼。渗透角巩膜缘及浅层巩膜的葡萄膜黑色素瘤很有可能是角巩膜缘黑色素瘤（图14）。
图13.黑色素细胞瘤,可见突出于角巩膜缘图14.角巩膜缘黑色素瘤
3.黑色素瘤的诊断通常基于临床检查，但需与虹膜囊肿、葡萄肿和角巩膜缘黑色素瘤进行鉴别。由于虹膜囊肿和黑色素瘤的预后及治疗不同，所以对二者的临床鉴别非常重要。虹膜囊肿可被透照，而角巩膜缘黑色素瘤则显现于眼球外表面。当角膜等眼眼屈光介质发生混浊，可借助眼B超区分囊肿和肿瘤，并确定肿瘤范围。房角镜检查易于区分葡萄膜和角巩膜缘黑色素瘤。具有向眼外蔓延趋势的葡萄膜黑色素瘤常侵袭房角，而角巩膜缘黑色素瘤虽然可扩散至巩膜深层，但很少侵袭房角。曾有报道侵袭至房角和前葡萄膜的角巩膜缘黑色素瘤。犬前葡萄膜黑色素瘤可向后浸润至脉络膜，但有关犬原发性脉络膜黑色素瘤的报道甚少。为寻找原发灶或远端转移灶，全面体检非常重要，甚至口腔、足垫和甲床也不容忽视。
关于眼内黑色素瘤的组织病理学描述各异。有些描述对细胞类型的相关比例曾进行量化（如：纺锤形、卵圆形、上皮样）以确定良性或恶性。然而，针对特定细胞类型的标准条件却大相径庭。多数作者认同出现饱满的或圆形的色素细胞是犬葡萄膜和角巩膜缘黑色素瘤的特征。这些细胞呈典型的多面性且色泽鲜明。超微结构研究结果揭示，饱满的细胞是赘生的黑色素细胞而非噬黑色素细胞。在良性黑色素瘤的组织病理学检查中发现饱满细胞的频率极高。相应地，这些黑色素瘤更趋于色素化且未见有丝分裂相。将这种饱满细胞假设为过熟的纺锤细胞，该细胞呈无丝分裂且易溶解，而恶性黑色素瘤的组织病理学典型细胞类型，被认为是退行性变化而非纺锤细胞成熟化。假如黑色素瘤不着色或呈低分化，则很难进行组织病理学诊断，但经美蓝免疫组化染色会有助于诊断。而且，为检测人类组织黑色素瘤抗原的单克隆抗体，也已成功用于犬黑色素瘤的诊断，抗体标记也有益于诊断此类罕见病例。
眼内损伤的严重程度也已作为恶性肿瘤的指标之一。虽然侵袭性肿瘤所占比例相对较大，但多数犬的前葡萄膜黑色素瘤与恶性肿瘤的定义并不完全相符，包括能导致死亡的远端转移瘤。某项关于原发性眼黑色素瘤的研究表明，79%的良性损伤源于前葡萄膜而非角巩膜缘或脉络膜，95%的恶性黑色素瘤源于前葡萄膜。无论组织学特征如何，眼内各类肿瘤所占比例大致为：巩膜内7%，侵袭巩膜56%，扩散至巩膜外28%。大多数源于前葡萄膜的肿瘤呈扩散性生长而非侵袭性，且占据房角和周边角膜的基质深层。恶性黑色素瘤在眼内黑色素瘤中约占20%，且鲜有色素沉着。
远端转移会发生出血，通常涉及胸部和腹部脏器。镜下观察，肿瘤细胞常出现在巩膜血管或视神经。当发生眼外转移或/和青光眼时，可能更易出现远端转移。曾有过一例转移至对侧眼的报道。黑色素瘤能从皮肤或口腔病灶转移至眼，但原发病灶可能很难确定。病理学细胞指数（如：有丝分裂指数、核多形性、核质比）具有敏感性，并受许多具有恶性倾向肿瘤的影响。对已确有远端转移的犬前葡萄膜黑色素瘤病例，肿瘤可能已在形态学上表现出恶性瘤的明显特征。特别是细胞有丝分裂指数，已成为预测恶性肿瘤的“金标准”。有丝分裂指数低（每个10倍视野下2）是黑色素瘤的典型特征。对确已发生远端转移的黑色素瘤，细胞有丝分裂指数则高于前者（每个10倍视野下4，通常会更高）。诸如坏死、炎症、色素沉程度，以及在角膜、房角或巩膜外出现肿瘤细胞，都是术后不可预测的生物学现象。曾有人提出环氧化酶-2（COX-2）的表达可用于评估正常眼及患有良性或恶性黑色素瘤的病眼。但因其在所有样本中表达相似，所以COX-2的表达对鉴别肿瘤的良性与恶性并无明显意义。
与正常犬和黑色素瘤患犬相比，恶性黑色素瘤患犬存活时间相对较短。肿瘤扩散、大小及细胞有丝分裂指数，都与存活时间没有特定关联。已有报道犬葡萄膜黑色素瘤的远端转移率介于4%～10%。由于犬葡萄膜黑色素瘤远端转移的整体风险较低，以及为预防远端转移而实施眼球摘除效果的不确定性，因此很难决定是否移除尚无炎症且有视力的患眼。此外，针对罹患葡萄膜黑色素瘤病人的研究表明，眼球摘除术所引起的肿瘤细胞扩散是小型瘤和中型瘤发生远端转移的主要风险。
4.虹膜睫状体上皮瘤虹膜睫状体上皮瘤是犬第二常见的原发性眼内肿瘤（图15）。该肿瘤发生于虹膜或睫状体的上皮细胞。原发性虹膜睫状体上皮细胞瘤的鉴别标准如下：呈非侵入性上皮生长、扩散至虹膜、睫状体、色素上皮细胞或细胞表面有基底膜结构。
图15.25只犬虹膜睫状体上皮瘤眼观病理学图片肿瘤占位于眼后房，挤压晶状体，呈色素或非色素沉积
虹膜睫状体上皮瘤多见于中年或老年犬，平均年龄为9岁。临床表现呈局部或非局部，质硬或乳头状，侵入或非侵入性。腺瘤（adenoma）（图16）和腺癌（adenocarcinoma，即恶性腺瘤）（图17、18）的发病率大致相等，且这两类肿瘤并发的发生率约为葡萄膜黑色素瘤的1/2。也有报道睫状体腺癌可向远端转移，但这种转移极少发生。
图16.拉布拉多犬的虹膜睫状体腺瘤扩散至瞳孔图17.侵袭葡萄膜和巩膜的腺癌
诸如虹膜睫状体腺瘤和腺癌的睫状体肿瘤，在猫很少发生。猫最常见且易识别的眼内瘤是淋巴瘤（图19、20、21），见于弥漫性虹膜损伤。眼淋巴瘤通常提示为由原发部位转移，细胞学变化与其他类型的淋巴瘤相似。
图18.虹膜睫状体腺癌，胞核与胞质高度浓缩，上皮细胞群紧凑，染色质增粗，胞核大小不均，呈有丝分裂相。胞质呈泡沫状，有大量单独空泡
图19.猫的淋巴瘤采样：伴有浆细胞特征，明显的大个单独圆形细胞。淋巴瘤是猫最常见的眼内肿瘤
图20.虹膜肿物特征，巨大的圆形嗜碱性细胞，与红细胞和小淋巴细胞（右下角）相比，该类细胞的直径约为25μm
图21.用B细胞标记的肿瘤圆形细胞群，阳性染色
5.鉴别诊断原发或继发肿瘤可能源于转移性疾病或局部浸润。大多数眼内肿瘤均源于前葡萄膜。源于原发性眼内肿瘤极少出现远端转移，但局部组织破坏和继发性青光眼较常见。须对其他眼内肿物与肿瘤进行鉴别，如虹膜囊肿、肉芽肿、葡萄肿。对于继发性青光眼或异生不透光组织的任何患眼，必须考虑肿瘤。无论肿瘤为单侧还是双侧，单发还是多发，凸面还是平面，固定还是游离，诊断均需建立在全面眼科检查和体格检查的基础上。
虹膜睫状体上皮瘤的临床表现与黑色素瘤相似，二者鉴别诊断有一定难度。黑色素瘤贯穿瞳孔或侵袭虹膜，腺瘤更多仅发生于睫状体。腺癌则更多呈侵袭性，贯穿于虹膜基质或瞳孔，且有转移可能。囊性腺瘤也有报道。年报道了1例犬发生睫状体腺瘤后并无明显变化，直至该犬肢体远端发生恶性肿瘤，此时快速生长的睫状体肿瘤才被发现。
病理组织学检查：虹膜睫状体上皮瘤呈乳头状，质硬，或呈囊性。腺瘤组织病理学特征为分化良好的片状和条状上皮细胞，并趋于形成含有嗜酸性分泌物的腺状结构。腺癌较少形成腺状结构，有少量分泌物，细胞呈多形性及若干有丝分裂相。约半数肿瘤病理组织学检查中有色素沉着。腺癌对葡萄膜和巩膜的侵入性呈多样化，扩散至巩膜的肿瘤通常呈退行性变化特征。年曾报道过肿瘤侵袭生长至晶状体的案例。其他常见的临床表现有视网膜脱落、星状玻璃体变性、眼内出血及青光眼。大多数眼内肿瘤源于睫状体色素上皮层，与黑色素瘤相比，这些肿瘤并非源于神经嵴，且极少转移。
葡萄膜肿瘤以肿物或前葡萄膜炎的形式存在。单侧发病提示原发肿瘤，而双侧发病提示转移肿瘤。当发现或怀疑眼内肿瘤时，需全面体格检查，血清生化检查、胸腹部X线及超声检查，以确定是否存在转移性疾病。
前葡萄膜肿瘤是最常见的眼内肿瘤，通常有色素沉着。裂隙灯透照法可区分葡萄膜囊肿与黑色素瘤，房角镜检查可区分角巩膜缘黑色素瘤和葡萄膜黑色素瘤。并发性葡萄膜炎、前房积血、青光眼和眼部不适，可能是眼内肿瘤的首要示病症状，且在所有不确定病因的病例中，也应考虑肿瘤。原发或继发肿瘤可由房水中的脱落细胞，局部血供增加或发生坏死性炎症引起。当不透光的眼内介质阻碍了眼内检查时，可借助眼B超描述肿物。
组织病理学检查是确诊任何肿瘤的必要手段。应对所有摘除或局部切除肿瘤的眼球进行组织病理学诊断。对眼内肿物进行细针抽吸（FNA）检查，尚未成为兽医眼科学的常规操作，因为眼部的特殊解剖结构，如虹膜血管丰富，FNA会导致前房积血或其他严重并发症。
6.磁共振（MRI）检查的必要性MRI可对眼内肿物显示T1加权高信号，T2加权低信号的睫状体肿物，同时排查视神经及其周边或脑组织等是否已发生浸润性病变。上述病例均因经济原因未行MRI检查。
7.关于治疗眼内肿瘤的治疗取决于多种因素，包括肿瘤类型、眼球及整体健康状况，是否存在转移性疾病，以及主人的经济状况。治疗选择方案包括：对症治疗、局部切除、眼球摘除、眼眶内容物清除，如有（肿瘤）转移性疾病也可采用化疗。鉴于大多数黑色素瘤呈良性，故部分兽医师选择观察肿物发展过程，而非尽快摘除仍有视力的患眼。如要切除虹膜局部肿物且不损伤房角可用虹膜切除术。虹膜睫状体切除术可分离浸润虹膜与睫状体的肿物。局部切除很大程度上取决于肿瘤的类型及部位、兽医师的显微外科手术技术，以及主人的经济能力。黑色素瘤光凝术是一种有效且损伤较小的治疗方法。也曾有（经巩膜）激光烧灼及切除虹膜睫状体腺癌联合化学疗法（5-氟尿嘧啶）的报道。
从实际情况讲，许多情况下仅适用眼球摘除或眶内容物清除。然而，诸如对眼球摘除的疗效和手术操作或刺激所引起的转移可能性，目前仍有争议。当尚未发生远端转移时，无论何种类型的原发肿瘤，均建议摘除患眼，同时做进一步的评估和诊断。而完全移除肿瘤的眶内容物清除术，通常则用于扩散至眼球外部的肿瘤病患。
对于扩散性肿瘤，当目标是确诊或治疗眼部不适时，可选择眼球摘除术或眶内清除术。而针对转移肿瘤的全身化疗法可以缓解眼部炎症及眼内肿物所造成的影响。局部使用糖皮质激素点眼可使伴发淋巴肉瘤的眼前节浸润症状明显消退。相比眼球摘除/眶内清除，对发生远端转移、逐渐虚弱或主人放弃治疗的患病动物，更多主人选择安乐。
三、结语由于眼内肿瘤的隐蔽性，主人及多数兽医师通常难以发现。建议爱宠在定期体检同时，重视眼科检查。如遇眼睛发红、眼内形变等早期现象，建议及时就诊或转诊专科医师。
参考文献
KirkN.Gelatt.《VeterinaryOphthalmology》（5thedition），
RoseE.Raskin.《CanineandFelineCytology》（2ndedition），
RichardR.Dubielzig.《VeterinaryOcularPathology》，
作者简介：
夏楠执业兽医师，中国农业大学临床兽医学博士，医院中西结合国际诊疗中心副院长，眼科主任，北京小动物诊疗行业协会官方期刊《宠物医师》“中西结合专栏”特约撰稿人。研究方向：小动物眼科学、显微外科、中西结合。年于国内率先系统研究超声乳化结合人工晶体植入术对犬白内障的临床治疗，在《畜牧兽医学报》（国家一级期刊）、《中国兽医杂志》（国家核心期刊）、北京小动物诊疗行业协会官方期刊《宠物医师》“中西结合专栏”公开发表论文20余篇；医院——中西结合国际动物诊疗中心；年美国硕腾动保公司讲师；年受邀担任亚洲小动物兽医师大会（FSAVA）暨第5届亚洲传统兽医学大会讲师；年《快乐宠物》频道《我爱我宠》栏目特约嘉宾；医院——磁共振（MRI）神经外科诊疗中心；年法国维克动保公司讲师；美国默沙东动保公司大讲堂—宠物医师学院讲师。第十二届北京宠物医师大会课程在线回放请点这里
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