特殊人群用药
一、妊娠妇女用药
1.妊娠期药动学特点
（1）吸收：妊娠期胃酸分泌减少，胃肠道活动减慢，吸收减慢，生物利用度下降。早孕呕吐也是影响的因素。采用注射给药。
（2）分布：妊娠期血浆容积增加50%，体重平均增长10~20Kg，分布容积明显增加。蛋白结合浓度下降，需兼顾血药浓度及游离型和结合型药物的比例。
（3）代谢：激素内分泌改变，药物代谢也会受到影响。一部分代谢增多----苯妥英。
（4）排泄：妊娠期肾血流、肾小球滤过滤和肌酐清除率均有增加，使药物经肾脏的消除加快。主要对于经肾脏排泄的药物或活性代谢产物有重要意义。----氨苄西林、红霉素血药浓度下降。
2.药物通过胎盘的影响因素
胎盘是由胚胎的绒毛组织与母体子宫内膜形成的母子间交换物质的过渡性器官。在妊娠12周前后完全形成。妊娠8周的胎盘便能参与药物的代谢。
（1）大多数药物通过被动扩散透过胎盘，药物扩散的速度与胎盘表面积呈正比，与胎盘内膜厚度呈反比。
（2）随着妊娠月份的增长，其药物的转运能力也随之增加
（3）脂溶性高、分子量小、离子化程度高的药物容易透过。
（4）胎儿的体液较母体略偏酸性，故弱碱性药物透过胎盘正在胎儿体内易被离解，胎儿血肿的药物浓度可比母体高。
3.药物对妊娠期不同阶段胎儿的影响
妊早期（妊娠初始3个月）——是胚胎器官和脏器的分化期，易受药物的影响引起胎儿畸形。如雌激素、孕激素等常可致胎儿性发育异常，甲氨蝶呤可致颅骨和面部畸形、腭裂等。 妊娠后期——应用依托红霉素——引起肝毒性、阻塞性黄疸并发症的可能性增加。服用阿司匹林——可引起过期妊娠、产程延长和产后出血。过量服用含咖啡因的饮料——可使孕妇不安、心跳加快、失眠，甚至厌食。此外，妇女在妊娠期对泻药、利尿药和刺激性较强的药物比较敏感——可能引起早产或流产，应注意。
1.细胞增殖早期（受精后至18d左右） 此阶段胚胎的所有细胞尚未进行分化，细胞的功能活力也相等，对药物无选择性中毒的表现，致畸作用无特异性地影响所有细胞，其结果为胚胎死亡、受精卵流产或仍能存活而发育成正常个体。因此，受精后半个月以内，几乎见不到药物的致畸作用。（▲前两周不致畸） 2.器官发生期（受精后3周至3个月） 器官发生期为药物致畸的敏感期（前三个月易致畸）高敏感期为妊娠21～35d，胎儿心脏、神经系统、呼吸系统、四肢、性腺及外阴相继发育。此期如胚胎接触毒物，最易发生先天性畸形。药物对胎儿的致畸作用可表现为形态，也可表现为功能。在敏感期药物的致畸作用与器官形成的顺序也有关系： 妊娠3～5周，中枢神经系统、心脏、肠、骨骼及肌肉等均处于分化期，致畸药物在此期间可影响上述器官或系统；（3-5周大脑内脏和肌肉） 在妊娠34-39d期间，可致无肢胎儿；（第6周没有胳膊没有腿） 在43-47d，可致胎儿拇指发育不全及肛门直肠狭窄。（第7周拇指残、直肠窄） 3.胎儿形成期（妊娠3个月至足月） 为胎儿发育的最后阶段，器官形成过程已大体完成，除中枢神经系统或生殖系统可因有害药物致畸外，其他器官一般不致畸。（▲3个月后，仅有中枢神经系统和生殖系统可致畸）
4.药物妊娠毒性分级
（1）A级：在有对照组的研究中，在妊娠3个月的妇女未见到对胎儿危害的迹象（并且也没有对其后6个月的危害性的证据），可能对胎儿的影响甚微---维生素A、氯化钾
（2）B级：在动物繁殖性研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到对胎儿的影响。在动物繁殖研究中表现有副作用，但副作用并未在妊娠3个月的妇女得到证实（也没有对其后6个月的危害性的证据）----青霉素、头孢、红霉素、解热镇痛药、H2-R拮抗剂
（3）C级：在动物的研究证明有对胎儿的副作用（致畸或杀死胚胎），但未在对照组的妇女进行研究，或没有在妇女和动物并行地进行研究。只有在权衡了对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后，方可应用----阿米卡星、环丙沙星、奥司他韦、氨氯地平。
（4）D级：有对胎儿的危害性的明确证据，但孕妇用药后有绝对的好处。----伏立康唑、卡托普利、卡马西平。
（5）X级：在动物或人的研究表明可使胎儿异常。或根据经验认为在人和动物是有危害性的。禁用于妊娠或将妊娠的患者。----利巴韦林、他汀类、激素
某些药物其危害性，可因用量持续时间和在不同的妊娠期应用而各异，因此可以有两上不同等级
5.妊娠期用药原则、孕期保健与咨询（了解）
（1）用药必须由明确的指针和适应症（在医生指导下应用）
（2）可用可不用的药物应尽量不用或少用。尤其在妊娠头3个月
（3）用药必须注意孕周。
（4）当两种以上药物有相同或相似的疗效时，就考虑选用危害小的
（5）肯定致畸形的禁止使用。
（6）能单独用药就避免联合用药
（7）禁止在孕期用试验性用药
二、哺乳期妇女用药
1.乳汁分泌
（1）脂溶性高的药物易分布到乳汁中。----地西泮
（2）乳汁的PH比母体血浆PH值低，碱性药物易分布，酸性不宜分布。----红霉素
（3）药物与血浆蛋白结合后难以通过细胞膜，游离型药物才能通过。---华法林较少
（▲华法林、青霉素不从乳汁排泌；红霉素易从乳汁排泌）
2.哺乳期用药对策
（1）选药慎重权衡利弊药物对母亲和所哺育的婴儿会有哪些危害和影响，要进行利弊权衡。如所用药物弊大于利则应停药或选用其他药物和治疗措施。对可用可不用的药物尽量不用；必须用者要谨慎应用，疗程不要过长，剂量不要过大。用药过程中要注意观察不良反应。
（2）适时哺乳。避免在乳母血药浓度高峰期间哺乳，可在乳母用药前，血药浓度较低时段哺喂婴儿。避免使用长效药物及多种药物联合应用，尽量选用短效药物，以单剂疗法代替多剂疗法，这样可以减少药物在体内蓄积的机会。 （3）非用不可，选好替代。如哺乳期的母亲患病必须用药时，则应选择对母亲和婴儿危害和影响小的药物替代。▲如乳母患泌尿道感染时，不用磺胺药，而用氨苄西林代替，这样既可有效地治疗乳母泌尿道感染，又可减少对婴儿的危害。 （4）代替不行，人工哺育如果乳母必须使用某种药物进行治疗，而此种药物对婴儿会带来危害时，可考虑暂时采用人工喂养。
3.哺乳期妇女禁用的药物
已经学习“药物对胚胎及胎儿的不良影响”，记忆了大量实例。此处不必再花时间。
三、新生儿用药
儿童处于生理和代谢过程迅速变化的阶段，对药物具有特殊的反应。儿童发育可分为新生儿期、婴幼儿期和儿童期3个阶段，出生后28天内为新生儿期；出生后1个月-3岁为婴幼儿期；3～12岁为儿童期。小儿在不同生长发育阶段存在不同的用药特点。
（一）新生儿期用药特点（出生后28天内，1个月内） 新生儿的组织器官及生理功能尚未发育成熟，体内酶系统亦不十分健全，对药物的吸收、分布、代谢、排泄等体内过程，不同于其他年龄组儿童，更不同于成人。为了使新生儿安全有效地用药，必须熟悉新生儿药动学的特点。 1.药物的吸收（记忆重点标识处） （1）局部用药——新生儿体表面积相对较成人大，皮肤角化层薄，局部用药透皮吸收快而多。尤其在皮肤黏膜有破损时，局部用药过多可致中毒。可引起中毒的药物有硼酸、水杨酸、萘甲唑啉，故要防止透皮吸收中毒。 （2）口服——用药方面新生儿胃黏膜尚未发育完全，胃酸分泌很少，使不耐酸的口服青霉素吸收较完全。胃排空的时间较长，磺胺药等主要在胃内吸收的药物吸收较完全。 （3）注射——皮下或肌内注射可因周围血循环不足而影响吸收分布，一般新生儿不采用。静脉给药吸收最快，药效也可靠，但必须考虑到液体容量、药物制剂和静脉输注液体的理化性质以及输注的速度。 （▲总结：①局部用药透皮吸收快而多，硼酸、水杨酸、耐甲唑啉可中毒；②口服胃酸分泌少、排空慢，不耐酸的青霉素及在胃内吸收的药物吸收完全；③皮下或肌内注射吸收不好，一般不采用。） 2.药物的分布（记忆重点标识处）影响药物分布的最重要因素是血浆蛋白与药物结合的程度。新生儿的血浆蛋白与药物的结合力低，药物游离型比重大，浓度高，易发生药物中毒。如新生儿使用苯巴比妥容易中毒，是由于婴幼儿血浆蛋白结合药物能力差，游离的苯巴比妥血药浓度过高所致。 3.药物的代谢（记忆下述实例） 新生儿的酶系统尚不成熟和完备，药物代谢缓慢，血浆半衰期延长，易出现毒性反应。如新生儿应用氯霉素引起灰婴综合征、应用新生霉素引起高胆红素血症、应用磺胺药、硝基呋喃类药引起新生儿出现溶血，都是由于体内缺乏葡萄糖醛酸转移酶。 4.药物的排泄 新生儿肾脏有效循环血量及肾小球滤过率较成人低30%～40%。很多药物因新生儿的肾小球滤过能力低而影响排泄，致使血浆药物浓度高，半衰期也延长，易出现毒性反应。所以，一般新生儿用药量宜少，用药间隔时间应适当延长。▲总结新生儿用药特点： ①局部用药、口服吸收多、代谢慢、排泄慢，易致药物浓度增高，出现毒性反应。注射给药一般不采用肌肉注射。 ②实例：氯霉素——灰婴综合征；新生霉素——高胆红素血症；磺胺药、硝基呋喃类药——新生儿出现溶血。
（二）合理应用
1.明确用药指证，制定合理给药方案，避免使用新生儿禁用药品
2.明确用药目的，监察用药过程
3.选择合适的给药途径：口服给药影响因素较多，容易造成给药剂量不准确，而长期皮下或肌肉注射容易引起局部组织损伤。
4.用药谨遵医嘱。不随意加减量
四、儿童用药
1.儿科疾病特点：个体差异大、对疾病造成的恢复能力较强、自身防护能力较弱。
2.儿童药效学方面改变：
儿童期用药特点（大于3岁） （常识性掌握，注意重点标识处） （1）儿童正处在生长发育阶段，新陈代谢旺盛，对一般药物的排泄比较快。（此处与新生儿和婴幼儿不同） （2）注意预防水、电解质平衡紊乱。儿童对水及电解质的代谢功能还较差，如长期或大量应用酸碱类药物，更易引起平衡失调，应用利尿剂后也易出现低钠、低钾现象，故应间歇给药，且剂量不宜过大。 （3）糖皮质激素类药应慎用。一般情况下尽量避免使用肾上腺皮质激素，如可的松、泼尼松等；雄激素的长期应用使骨骺闭合过早，影响生长发育。 （4）骨和牙齿发育易受药物影响。四环素可引起牙釉质发育不良和牙齿着色变黄，妊娠、哺乳期妇女及8岁以下儿童禁用四环素类抗生素。动物试验证实氟喹诺酮类药可影响幼年动物软骨发育，导致承重关节损伤，因此应避免用于18岁以下的儿童。▲总结儿童用药特点： ①新陈代谢快，药物排泄快，与新生儿和婴幼儿不同。 ②实例：四环素——牙齿着色变黄；氟喹诺酮类药——软骨损害
3.儿童用药原则
（1）严格掌握剂量，注意间隔时间——由于小儿的年龄、体重逐年增加，体质强弱各不相同，用药的适宜剂量也有较大的差异。近年来肥胖儿童比例增高，根据血药浓度测定发现，传统的按体重计算剂量的方法，往往血药浓度过高，因此必须严格掌握用药剂量。同时，还要注意延长间隔时间，切不可给药次数过多、过频。在疗效不好或怀疑过量时，应通过测定血药浓度来调整给药剂量和间隔时间。 （2）根据小儿特点，选好给药途径——一般来说，经胃肠给药较安全，应尽量采用口服给药。新生儿皮下注射容量很小，药物可损害周围组织且吸收不良，故不适用于新生儿。早产儿皮肤很薄，多次肌内注射可发生神经损伤，最好不用。较大的婴幼儿，循环较好，可用肌内注射。婴幼儿静脉给药，一定要按规定速度滴注，切不可过快过急，要防止药物渗出引起组织坏死。要注意不断变换注射部位，防止反复应用同一血管引起血栓静脉炎。另外，婴幼儿皮肤角化层薄，药物很易透皮吸收，甚至中毒。切不可涂敷过多过厚，用药时间不要过长。（皮下或肌内注射吸收不好，一般不采用。）
4.剂量计算方法
儿童用药剂量计算（a）根据儿童年龄计算：（记住对此方法的评价即可） ①Frieds公式：婴儿药物剂量=月龄×成人剂量／l50 ②Youngs公式：小儿药物剂量=（年龄×成人剂量）／（年龄+12） ③其他公式：1岁以内儿童用量=0.01×（月龄+3）×成人剂量 1岁以上儿童用量=0.05×（月龄+2）×成人剂 ④方法评价：不太实用，很少被儿科医师采用；但对某些剂量不需要十分精确的药物（如止咳糖浆、助消化药）可应用此法。（b）按体重计算：（理解原理、记住对此方法的评价） 原理：对于儿童，每公斤体重的剂量与成人是相同的。 ①若已知某种药每千克体重的剂量：直接乘以儿童体重 例：已知口服氨苄西林，成人每日每千克体重的剂量为20～80mg,分4次服用，计算体重为15kg儿童的剂量？
按照依体重计算儿童剂量的原理：15kg儿童的剂量每日每千克体重的剂量与成人相同，也是20～80mg,因此，该儿童日剂量为（20～80mg）×15=～mg,分4次服用，则每次剂量为75～mg。 ②若不知每千克体重剂量：小儿剂量=成人剂量/70×小儿体重（kg） ③若不知道儿童体重，按下列公式计算： 1～6个月小儿体重（kg）=月龄×0.6+3 7～12个月小儿体重（kg）=月龄×0.5+3 1～10岁小儿体重（kg）=年龄×2+8 ④方法评价： 优点——简单易记 缺点——对年幼儿剂量偏小，可选择剂量上限；而对年长儿，特别是体重过重儿，剂量偏大，可选择剂量下限。（c）按体表面积计算：（记忆原理、公式和方法评价） 原理：不论任何年龄， ①若已知某种药每平方米体表面积的剂量： 直接乘以个人的体表面积即可。 ②若不知每平方米体表面积的剂量：儿童剂量=成人剂量/1.73m2×小儿体表面积（m2） 小儿体表面积=（体重×0.）+0.1（体重小于或等于30kg者） 体重大于30公斤者，体重每增加5公斤，体表面积在1.15m2（30kg儿童的体表面积）的基础上增加0.1m2 例：分别计算体重30kg、35kg和40kg儿童的体表面积 按照上述公式，计算30kg儿童的体表面积=（体重×0.）+0.1=（30×0.）+0.1=1.15m2 35kg儿童的体表面积为1.15+0.1=1.25（m2） 40kg儿童的体表面积为1.15+0.1×2=1.35（m2） ③查阅“儿童体重与体表面积粗略折算表”，查出儿童体表面积 （在上述计算基础上的四舍五入）
④方法评价：计算比较合理，但较为繁琐;对于某些特殊的治疗药，如抗肿瘤药、抗生素、激素，应以体表面积计算。（d）按照“儿童剂量按成人剂量折算表”查阅:（记住对此方法的评价即可） 教材49页“儿童剂量按成人剂量折算表” ▲方法评价：剂量偏小，然而较安全。
五、老年人用药
（一）老年人患病的特点（常识性了解，看大标题即可） （1）起病隐袭，症状多变老年人对各种致病因素的抵抗力及对环境的适应能力均减弱，而易发病。同时由于老年人反应性低下，对冷热、疼痛反应性差，体温调节能力也低，故自觉症状常较轻微，临床表现往往不典型。例如：老年人肺炎——可无寒战高热，咳嗽轻微，白细胞计数不升高等。老年人甲状腺功能亢进——未必有同年轻人一样的典型症状，如多动、怕热、出汗、眼球突出和甲状腺肿大。急性心肌梗死——可无疼痛。泌尿道感染——尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状不明显，容易造成漏诊和误诊。 （2）病情难控，恶化迅速老年人各种器官功能减退，机体适应能力下降，故一旦发病，病情常迅速恶化。如老年人溃疡病，平时常无明显胃肠道症状，直至发生消化道大出血才就诊，甚至就诊时已并发出血性休克和肾功能衰减，病情迅速恶化。老年心肌梗死起病时仅感疲倦无力、出汗、胸闷，但很快出现心力衰竭、休克、严重心律失常甚至猝死。 （3）多种疾病，集于一身一种是多系统同时患有疾病，如有的老年人集高血压、冠心病、慢性胃炎、糖尿病、胆石症等多种疾病于一身，累及多个系统；另一种是同一脏器、同一系统发生多种疾病，如慢性胆囊炎、慢性胃炎、慢性结肠炎等同时存在，增加诊断和治疗上的困难。 （4）意识障碍，诊断困难老年患者，几乎不论患何种疾病，均容易出现嗜睡、昏迷、躁动或精神错乱等意识障碍和精神症状，可能与老年人脑动脉硬化、血压波动、电解质紊乱及感染中毒等有关，增加老年人疾病早期诊断的困难。 （5）此起彼伏，并发症多老年患者随着病情变化，容易发生并发症。主要有：①肺炎在老年人的死亡原因中占35%，故有“终末肺炎”之称；②失水和电解质失调；③血栓和静脉栓塞症；④多脏器衰竭，一旦受到感染或严重疾病，可发生心、脑、肾、肺两个或两个以上脏器衰竭；⑤其他，如出血倾向、压疮等。 （二）老年人的药动学特点（常识性掌握，归纳法记忆） 1.吸收——老年人胃肠道肌肉纤维萎缩，张力降低，胃排空延缓，胃酸分泌减少。由于胃肠动脉硬化而致胃肠道血流减少，肠道上皮细胞数目减少，有效吸收面积减少。这些胃肠道功能的变化对被动扩散方式吸收的药物几乎没有影响，如阿司匹林、对乙酰氨基酚、复方磺胺甲噁唑等。但对于按主动转运方式吸收的药物如维生素B1、维生素B6、维生素B12、维生素C、铁剂、钙剂等，因需要载体参与吸收而导致吸收减少。（对一些维生素、铁剂、钙剂等吸收减少） 2.分布——血浆蛋白含量降低，直接影响药物与蛋白的结合，使游离药物浓度增加，作用增强。如老年人应用华法林，因为血浆蛋白降低，使血中具有活性的游离药物比结合型药物多，常规用量就有出血的危险。 3.代谢——肝脏是药物代谢和解毒的主要场所，老年人的肝脏重量比年轻时减轻15%，代谢分解与解毒能力明显降低，药物代谢速度减慢，血浆半衰期延长，容易受到药物的损害。 4.排泄——肾脏是药物的主要排泄器官，老年人的肾单位仅为年轻人的一半，影响药物的排泄，使药物在体内积蓄，容易产生不良反应或中毒。当老年人使用经肾排泄的常量药物时，就易蓄积中毒。特别是使用地高辛、氨基糖苷类抗生素、苯巴比妥、四环素类、头孢菌素类、磺胺药、普萘洛尔等药时要慎重。 （▲总结老年人用药特点——老年人用药，效应增强，不良反应增加；但对于一些维生素、铁剂、钙剂等吸收减少）
（三）老年人的药效学特点（记住大标题即可） 1.对中枢神经系统药物的敏感性增高老年人大脑重量减轻、脑血流量减少、高级神经功能亦衰退。因此，对中枢神经系统药物特别敏感，包括镇静催眠药、抗精神病药、抗抑郁药、镇痛药等，特别是在老年人缺氧、发热时更为明显。在地西泮血药浓度相似的情况下，老年人易出现精神运动障碍的不良反应，而年轻人则没有。 2.对抗凝血药的敏感性增高老年人对肝素和口服抗凝血药非常敏感，一般治疗剂量即可引起持久的血凝障碍，并有自发性内出血的危险。对抗凝血药敏感性增高的原因可能是：①肝脏合成凝血因子的能力下降；②饮食中维生素K含量不足或维生素K的胃肠道吸收障碍引起维生素K相对缺乏；③血管的病理改变，包括血管壁变性，弹性纤维减少，血管弹性减少而使止血反应发生障碍。 3.对利尿药、抗高血压药的敏感性增高老年人心血管系统与维持水电解质平衡的内环境的稳定功能减弱，使各种利尿药与抗高血压药的药理作用增强，不良反应发生率与严重程度均较青壮年为高。 4.对β受体激动剂与阻断剂的敏感性降低老年人心脏肾上腺素β受体敏感性降低，对β受体激动剂与阻断剂的反应均减弱。老年人肾上腺素β受体敏感性的降低可能与信号传导能力的下降有关。▲总结老年人药效学特点： ①对中枢神经系统药、抗凝药、利尿剂、降压药敏感性增强； ②对β受体激动剂与阻断剂敏感性降低。 （四）老年人常用药物的不良反应 （内容多，理解的基础上记住） 1.镇静与安眠药——如地西泮、氯氮卓等，易引起中枢神经系统抑制，表现有嗜睡、四肢无力、神经模糊及口齿不清等。长期应用苯二氮卓类药可使老年人出现抑郁症。（▲抑郁） 2.非甾体抗炎药——如阿司匹林、对乙酰氨基酚，对于发热尤其是高热的老人，可导致大汗淋漓，血压及体温下降，四肢冰冷，极度虚弱甚至发生虚脱。长期服用阿司匹林、吲哚美辛等可致胃出血，呕吐咖啡色物及引起黑便。（▲出汗、虚脱、胃出血） 3.抗高血压药——如利血平、甲基多巴长期应用易导致抑郁症。（▲同镇静安眠药） 4.抗心绞痛药——如硝酸甘油可引起头晕、头痛、心率加快，可诱发或加重青光眼；硝苯地平可出现面部潮红、心悸、头痛等反应。（▲硝酸甘油加重青光眼、硝苯地平面部潮红） 5.抗心律失常药——如胺碘酮可出现室性心动过速。美西律可出现眩晕、低血压、手足震颤、心动过速和房室传导阻滞。（▲心律失常） 6.β受体阻断剂——如普萘洛尔可致心动过缓，心脏停搏，还可诱发哮喘，加重心力衰竭。（▲普萘洛尔致心动过缓、心衰） 7.利尿剂——如呋塞米、氢氯噻嗪可致脱水、低血钾等不良反应。（▲塞米噻嗪，低血钾） 8.庆大霉素、卡那霉素与利尿剂合用可加重耳毒性反应，可致耳聋，还可使肾脏受损。（▲氨基糖苷类，耳毒和肾毒）
9.降糖药如胰岛素、格列齐特等，因老年人肝肾功能减退，易发生低血糖反应。（▲降糖药，低血糖） 10.抗心力衰竭药如地高辛等可引起室性早搏、房室传导阻滞及低钾血症等洋地黄中毒反应。（▲地高辛，低血钾、快速型心律失常、房室传导阻滞） 11.抗胆碱药如阿托品、苯海索和抗抑郁药丙米嗪等，可使老年前列腺增生患者抑制排尿括约肌而导致尿潴留。阿托品亦可诱发或加重老年青光眼，甚至可致盲。（▲抗胆碱，抗抑郁，尿潴留；抗胆碱还可加重青光眼） 12.抗过敏药如苯海拉明、氯苯那敏等可致嗜睡、头晕、口干等反应。（▲抗过敏，嗜睡、头昏） 13.肾上腺糖皮质激素泼尼松、地塞米松等长期应用可致水肿、高血压，易使感染扩散，亦可诱发溃疡病出血。（▲肾上腺皮质激素具有抑免疫、排钙、高钠、高糖、低蛋白作用） 14.维生素及微量元素如维生素A过量可引起中毒，表现为厌食、毛发脱落、易发怒激动等，维生素E摄入过量会促使静脉血栓形成、头痛及腹泻等病证；微量元素锌补充过量可致高脂血症及贫血；硒补充过多，可致慢性中毒，引起恶心、呕吐、毛发脱落、指（趾）甲异常。（五）老年人的用药注意事项（常识性掌握大标题，牢记个别重点标识处） 1.不用或少用药物 老年人除急症或器质性病变外，一般应尽量少用药物。老年人的用药原则是：应用最少药物和最低有效量来治疗。 2.合理选择药物 ▲（1）抗菌药物由于致病微生物不受人体衰老的影响，因此抗菌药物的剂量一般不必调整，但需注意老年人生理特点，其体内水分少，肾功能差，容易在与青年人的相同剂量下造成高血药浓度与毒性反应。对肾与中枢神经系统有毒性的抗菌药物，如链霉素、庆大霉素，应尽量不用，此类药更不可联合应用。 （2）肾上腺糖皮质激素。而老年人常患有骨质疏松，再用此类激素，可引起骨折和股骨头坏死，尤其是股骨颈骨折，故应尽量不用，更不能长期大剂量治疗，如必须应用，须补充钙剂及维生素D。 （3）非甾体抗炎药吲哚美辛、保泰松、安乃近等，容易损害肾脏；而出汗过多又易造成老年人虚脱。 ▲（4）利尿药利尿药虽可以降压，但不可利尿过猛，否则会引起有效循环血量不足和电解质紊乱。噻嗪类利尿剂（升高血糖，诱发痛风）不宜用于糖尿病和痛风患者。老年人在降压过程中容易发生直立性低血压，应注意观察血压变化，不能降得太低或过快。最好不用利血平，因其能加重老年人的抑郁症状。老年人利尿降压宜选用吲达帕胺。（▲噻嗪升血糖、招痛风，利血平致抑郁；老年人降压宜选吲达帕胺） 3.选择适当的剂量 一般来说，老年人初始用药应从小剂量开始，逐渐增加到最合适的剂量，每次增加剂量前至少要间隔3个血浆半衰期。假如用到成年人剂量时仍无疗效，则应该对老年人进行治疗浓度监测，以分析疗效不佳的原因，根据不同情况调整给药次数、给药方式或换用其他药物。 4.药物治疗要适度 老年人高血压大多有动脉粥样硬化的因素，使血压降得过低（老年人降压目标收缩压mmHg），会影响脑血管及冠状动脉的灌注，甚至诱发缺血性脑卒中。患急性疾病的老年人，病情好转后应及时停药，不要长期用药。例如2年没有癫痫发作的患者仍在服用抗癫痫药就无必要。如需长期用药时，应定期检查用药情况是否与病情需要相符，同时定期检查肝、肾功能，以便及时减量或停药。5.注意药物对老年人其他疾病的影响老年人常患有多种慢性病，例如同时患有青光眼、男性前列腺增生、中枢神经系统疾病，而在老年人中枢神经系统疾病的药物治疗中，有不少药物具有抗胆碱作用，如不加注意，可引起尿潴留和青光眼恶化。6.提高老年人用药依从性 提高老年患者的依从性，有以下方面值得注意：①老年患者的治疗方案应尽可能简化，便于患者领会接受；并要耐心向患者解释清楚，必要时写出简单明了的说明。②药物制剂以糖浆剂或溶液剂较好。因为片剂或胶囊剂有时难以吞咽。③药物的名称与用法应写清楚，难记的名称可用形象化的颜色、编号或名称来代表。④药瓶要便于打开使用，剩余的药品要妥善保管，过期的药品不可使用。⑤家属、亲友、邻居应对患老年性痴呆、抑郁症或独居的老年患者用药进行督查。
六、肝功能不全患者用药
（一）肝功能不全时的药动学（归纳法记忆） 主要的改变是药物的吸收、体内分布及代谢清除。 1.对药物吸收的影响药物不能有效地经过肝脏的首关效应，使主要在肝脏内代谢清除的药物生物利用度提高，同时体内血药浓度明显增高，不良反应发生率也可能升高。 2.对药物在体内分布的影响在肝脏疾病时，肝脏的蛋白合成功能减退，血浆中白蛋白浓度下降，使药物的血浆蛋白结合率下降，血中结合型药物减少，而游离型药物增加，使该药物的作用加强，同时不良反应也可能相应增加，尤其对于蛋白结合率高的药物，其影响更为显著。 3.对药物代谢的影响肝脏是药物代谢最重要的器官。 A:在肝脏疾病时，肝细胞的数量减少，肝细胞功能受损，肝细胞内的多数药物酶活性降低，特别是细胞色素P酶系的活性和数量均可有不同程度的减少，使主要通过肝脏代谢清除的药物的代谢速度和程度降低，清除半衰期延长，血药浓度增高，长期用药还可引起蓄积性中毒。尤其对于某些肝脏高摄取的药物，如阿司匹林、普萘洛尔等，在肝脏摄取后由于生物转化速率降低，口服药物后大量原型药通过肝脏进入血液循环，血药浓度上升，生物利用度增强。 B：但是，某些需要在体内代谢后才具有药理活性的前体药如可待因、依那普利、环磷酰胺等则由于肝脏的生物转化功能减弱，这些药物的活性代谢产物的生成减少，使其药理效应也降低。 因此，对于肝功能损害的患者，在临床用药时应该根据肝功能损害的程度以及药动学的特点调整药物的剂量。一般来说，对于肝功能损害较轻者，静脉或短期口服给予安全范围较大的药物，可不调整剂量或将药物剂量下调20%，对于肝功能损害较重者，给予主要在肝脏代谢且需长期用药、安全范围较大的药物，药物剂量应下调30%，以保证临床用药的安全性。（肝功受损，药物剂量下调20%-30%）▲总结肝功能不全时的药动学： ①一般情况，肝药酶活性降低、药物代谢减少、清除减慢，血浆蛋白结合率下降，游离型药物浓度增高，药效增强，不良反应增加。 ②特殊情况：代谢后方有活性的可待因、依那普利、环磷酰胺，活性代谢产物生成减少，药效下降。 ③肝功受损，药物剂量下调20%-30% （二）肝功能损害时的药效学改变（理解即可） 慢性肝功能损害时，由于药代动力学发生改变，药物的药理效应可表现为增强（一般情况下药效增强）或减弱（代谢后方有活性者药效下降）。慢性肝病时，血浆白蛋白合成减少，药物的蛋白结合率下降，游离血药浓度相对升高，不仅使其药理效应增强，也可能使不良反应的发生率相应增加。 （二）肝功能不全患者用药原则（常识性了解） 1.明确诊断，合理选药。 2.避免或减少使用对肝脏毒性大的药物。 3.注意药物相互作用，特别应避免与肝毒性的药物合用。 4.肝功能不全而肾功能正常的病人可选用对肝毒性小，并且从肾脏排泄的药物。 5.初始剂量宜小，必要时进行TDM，做到给药方案个体化。 6.定期监测肝功能，及时调整治疗方案。三、肝病患者慎用的药物 教材，药名数量巨大，记忆困难，可根据个人情况酌情记忆。 ▲总结考试几率最大、最常见的药物： ①代谢性肝损伤——抗癫痫药、三环类抗抑郁药、氯丙嗪、巴比妥类、甲基多巴、口服避孕药、抗甲状腺药、免疫抑制剂、抗菌药等。（抑郁癫痫精神病、甲亢避孕抑免疫、甲基多巴巴比妥，代谢代谢肝损伤） ②急性实质性肝损伤——抗癫痫药、三环类抗抑郁药、非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚、异烟肼、（癫痫抑郁异烟肼、利尿都是实在活） ③药物引起的脂肪肝——异烟肼、甲胺碟令 ④慢性实质性肝损伤——对乙酰氨基酚（可致急、慢性实质性肝损伤）、甲基多巴（可致代谢性肝损伤和慢性实质性肝损伤）等 ⑤药物引起的胆管病变——氟尿嘧啶 ⑥药物引起的肝血管病变——口服避孕药等 ⑦肝脏肿瘤——口服避孕药、雄激素和蛋白同化激素。 （三）肝功能不全者给药方案调整（大纲新加，常识性掌握） 肝功能不全时根据肝功能减退时，对有关药物药动学影响和发生毒性反应的可能性可将药物分为以下4类，作为给药方案的调整时参考。 1.由肝脏清除，但并无明显毒性反应的药物须谨慎使用，必要时减量给药。（对肝脏无毒，正常用） 2.要经肝或相当药量经肝清除，可致明显毒性反应的药物，这类药在有肝病时尽可能避免使用。（对肝脏有毒，避免用） 3.肝肾两种途径清除的药物在严重肝功能减退时血药浓度升高，加之此类病人常伴功能性肾功能不全，可使血药浓度更明显升高，故须减量应用。（肝肾都不好，减量用） 4.要经肾排泄的药物在肝功能障碍时，一般无须调整剂量。但这类药物中的肾毒性明显的药物，在用于严重肝功能减退者时，仍需谨慎或减量，以防肝肾综合征的发生。（不经肝排泄，正常用）
七、肾功能不全患者用药
（一）肾功能不全时药动学和药效学特点 1.吸收（记住影响吸收的实例） 肾功能不全影响药物吸收。如维生素D羟化不足，可导致肠道吸收减少。慢性尿毒症患者常伴有胃肠功能紊乱，如腹泻、呕吐，这些均减少药物的吸收。 2.分布（记住重点标识处，归纳记忆） 从表观分布容积来看，肾功能不全，药物分布容积可改变。大多数药物表现为分布容积增加，某些蛋白结合率低的药物，如庆大霉素、异烟肼等分布容积无改变。例外的是，地高辛分布容积减少。（表观分布容积——药物在体内分布达到动态平衡时，体内药量与血药浓度的比值。血药浓度越高，表观分布容积越小） 从血浆蛋白结合来看， 一般酸性药物血浆蛋白结合率下降（苯妥英钠、呋塞米）；碱性药物血浆蛋白结合率不变（普萘洛尔、筒箭毒碱）或降低（地西泮、吗啡）。 肾功能不全所致药物蛋白结合率及分布容积改变的临床意义很难预测。一方面，药物蛋白结合率下降，游离血药浓度增高，作用增强，毒性增加，但另一方面，分布容积增加，消除加快，作用减弱。▲总结肾功能不全对药物分布的影响： ①从药物蛋白结合率和表观分布容积分别看，导致药物浓度变化情况不一样。 ②从表观分布容积看——一般情况下表观分布容积增加，消除加快，作用减弱；地高辛例外，表观分布容积减少，作用增强。 ③从药物蛋白结合率来看——酸性药物（苯妥英钠、呋塞米）血浆蛋白结合率下降，游离药物浓度增高，作用增强，毒性增加；碱性药物血浆蛋白结合率不变（普奈洛尔、筒箭毒碱），或降低（地西泮、吗啡）。 3.代谢（知道对代谢有影响，记住下列实例） 由于肾功能受损，药物的代谢也可能发生改变。肾脏疾病时，经肾脏代谢的药物生物转化障碍。如尿毒症患者维生素D3的第二次羟化障碍。 4.排泄（记住一般规律和典型实例） 肾功能损害时，主要经肾脏排泄的药物消除减慢，血浆半衰期延长。因药物在体内蓄积作用加强，甚至产生毒性反应，其作用机制包括肾小球滤过减少、肾小管分泌减少、肾小管重吸收增加和肾血流量减少。药物原型或代谢产物在体内发生蓄积，易致毒性反应的典型药物：普鲁卡因胺、美托洛尔、抗生素。 但肾功能损害患者对苯妥英钠、苯巴比妥和普萘洛尔的排泄均较正常人快。▲总结肾功能不全患者的排泄规律 ①一般规律：排泄减慢、作用增强、毒性增强（同肝功能不全）； ②易致毒性反应的典型实例：普鲁卡因胺、美托洛尔、抗生素。 ③也有例外，排泄较正常人快的药物：苯妥英钠、苯巴比妥、普萘洛尔。 5.机体对药物的敏感性（记住实例）尿毒症患者常伴有电解质及酸碱平衡紊乱，从而影响机体对药物的敏感性。如： 低血钾——可降低心脏传导性，因而增加洋地黄类、奎尼丁、普鲁卡因胺等药物的传导抑制作用；（▲低血钾致洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因胺房室传导阻滞） ▲酸血症和肾小管酸中毒——可对抗儿茶酚胺的升压作用。（二）肾功能不全患者用药原则（常识性理解） 1.明确诊断，合理选药。 2.避免或减少使用肾毒性大的药物。 3.注意药物相互作用，特别应避免与有肾毒性的药物合用。 4.肾功能不全而肝功能正常者可选用双通道（肝肾）排泄的药物。 5.根据肾功能的情况调整用药剂量和给药间隔时间，必要时进行TDM，设计个体化给药方案。 （三）肾病患者慎用的药物 教材，大表，涉及药物太多，记忆难度太大！酌情记忆▲总结最常考、最常见的药物： ①急性肾损害——氨基糖苷类、环孢素、多年菌素B、两性霉素B、克林霉素、噻嗪类利尿剂、哌唑嗪、利福平。 ②肾结石——维生素D、丙磺舒、甲氨蝶呤、磺胺类、非甾体抗炎药。 （四）肾功能不全者给药方案调整（记住重点标识处） 当肾功能不全患者必须使用主要经肾脏排泄并具有明显的肾毒性药物时，应按肾功能损害程度严格调整剂量，有条件的可作血药浓度监测，实行个体化给药。剂量调整通常以减量法、延长给药间隔和二者结合三种方式调整给药方案。 1.简易法——按肾功能试验结果估计肾功能损害程度调整剂量。其中内生肌酐清除率反映肾功能最具参考价值，血肌酐其次，血尿素氮影响因素较多。肾功能轻度、中度和重度损害时，抗菌药每日剂量分别减低至正常剂量的2／3～1／2，1／2～1／5，1／5～1／10。（▲评价肾功能，调整剂量：内生肌酐清除率血肌酐尿素氮） 2.根据内生肌酐清除率调整用药方案——-该法较准确 3.其他——可按药物说明书上介绍的各种图、表、公式调整用药剂量与给药间期。 4.个体化给药——使用治疗窗窄的药物有条件的应进行血药浓度监测，使峰浓度与谷浓度控制在有效而安全的范围
（三）透析患者用药注意事项
1.血透患者临床用药要严格按医嘱用药要尽量减少使用药物种类，并且使用能够达到药效的最低剂量及保证药效的给药时间。 2.透析患者常用药物 （1）磷结合剂——健康的肾脏可以清除额外的磷，并将其从尿液排出。但是，磷不能通过透析充分地被清除，因而蓄积于血液中，出现高磷血症。长期的高磷血症还会导致心脏、血管的钙化，易出现心力衰竭、心律失常等并发症。 多数腹膜透析患者都服用“磷结合剂”类的钙剂，目的是为了防止过多的磷从胃肠道吸收。注意必须在进食的同时服用，否则无效。但服用量大时易出现高钙血症。（▲需进食时同服“磷结合剂”类的钙剂） （2）维生素D——肾脏功能发生衰竭时，就会缺乏活性形式的维生素D。部分透析患者需要服用活性维生素D，以补充维生素D。应在晚上睡前服药。目前临床常用的药物是骨化三醇和阿法骨化醇。（▲晚上睡前服用：骨化三醇、阿法骨化醇。） （3）人促红素（EPO）——肾衰竭时肾脏不能产生足够的EP0，易发生贫血，贫血会使患者感到疲乏，体能降低。长期贫血会加重心脏负担，影响心脏功能。许多透析患者皮下或静脉注射使用EP0以提高身体中红细胞量。（▲EPO只能采用注射方式给药。） （4）铁剂——铁剂帮助身体合成红细胞。不要在服用钙剂的同时服用铁剂，因为它们可互相络合而不能发挥药效，也不要在服药的同时饮用茶水，这样会降低药效。宜在两餐中间服用铁剂。（▲两餐间服用铁剂，与钙剂错开，不饮茶） （5）维生素B和维生素C腹膜透析患者容易从透析液中丢失水溶性维生素如维生素B1、维生素B6和维生素C。每日补充维生素C0.1g，维生素B1和维生素B6各10mg。（了解） （6）缓泻药——透析过程中由于饮食及服用药物的缘故，有时难以保持正常的肠道运动而易形成便秘。便秘容易增加腹腔感染的机会，导致腹膜炎的发生；便秘还容易造成腹膜透析液引流不畅。可通过增加食物中纤维素的含量来通便。如果单纯食疗不能解决便秘问题，可使用适当的缓泻药，如开塞露、乳果糖等。 7）非甾体抗炎药透析患者有时可出现骨关节的疼痛或头痛。可以服用非甾体抗炎药来缓解疼痛，如对乙酰氨基酚。除非有医嘱，否则避免服用阿司匹林，因为阿司匹林可以干扰凝血功能，还会刺激胃黏膜。（▲缓解疼痛，首选对乙酰氨基酚，避免应用阿司匹林） 3.许多透析患者因特殊需要而使用的其他药物 （知道有如下情况即可） （1）胰岛素——许多糖尿病患者使用药物胰岛素，以降低血糖水平。糖尿病患者每天皮下注射胰岛素。糖尿病腹膜透析患者也可以在灌液前将胰岛素注入透析液袋内，使胰岛素随透析液从腹腔吸收入血从而降低血糖。 （2）肝素——纤维蛋白有时可阻塞导管而造成透析液排出困难。使用肝素可减少排出液中的纤维蛋白。进入透析液的肝素会停留在透析液中，不会进入身体。（▲注意：此处特殊） （3）抗高血压药——水负荷过多是肾衰竭患者高血压的一个主要原因，很多腹膜透析患者随着充分透析和水负荷的纠正，大多数患者甚至不需要再服用抗高血压药。因此，为了更好地控制血压，需要患者每天测量血压，并做记录。以便医师及时调整抗高血压药的使用，抗高血压药需要逐渐减量，防止低血压的发生。 （4）抗生素——抗生素用于治疗感染。如果患有腹膜炎或创口感染，医师常会用抗生素来治疗感染。可以用口服抗生素或将抗生素注射液注入透析液中。用药前注意询问患者有无药物过敏史。
八、驾驶员用药
（一）驾驶员应慎用的药物 需要记忆的药名很多，请结合个人学习情况，酌情记忆。 1.可引起驾驶员嗜睡的药物（记住） （1）抗感冒药多采用复方制剂，组方有解热药、鼻黏膜血管收缩药或抗过敏药，后两者可缓解鼻塞、打喷嚏、流鼻涕和流泪等症状，但服药后易使人嗜睡。 （2）抗过敏药可拮抗致敏物组胺，同时也抑制大脑的中枢神经，引起镇静，服后表现为神志低沉、嗜睡，其强度因个人的敏感性、品种和剂量而异。 （3）镇静催眠药所有的镇静催眠药对中枢神经都有抑制作用，可诱导睡眠。 （4）抗偏头痛药苯噻啶服后可有嗜睡和疲乏。 （5）质子泵抑制剂奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑服后偶见有疲乏、嗜睡的反应。 （▲总结易引起嗜睡的药物：感冒了，过敏了，镇静催眠偏头痛，拉唑抑制质子泵） 2.可使驾驶员出现眩晕或幻觉的药物（记住） （1）镇咳药右美沙芬、那可丁可引起嗜睡、眩晕；喷托维林（咳必清）于服后1min可出现头晕、眼花、全身麻木，并持续4-6h。 （2）解热镇痛药双氯芬酸服后可出现腹痛、呕吐、眩晕，发生率约1%，极个别人可出现感觉或视觉障碍、耳鸣。 （3）抗病毒药金刚烷胺可刺激大脑与精神有关的多巴胺受体，服后有幻觉、精神错乱、眩晕、嗜睡、视力模糊。 （4）抗血小板药双嘧达莫服后约25%的人出现头痛、眩晕≥周围血管扩张药氟桂利嗪常使人有抑郁感、嗜睡、四肢无力、倦怠或眩晕。 3.可使驾驶员视物模糊或辨色困难的药物 （1）解热镇痛药布洛芬服后偶见有头晕、头昏、头痛，少数人可出现视力降低和辨色困难；另吲哚美辛可出现视力模糊、耳鸣、色视。 （2）解除胃肠痉挛药东莨菪碱可扩大瞳孔，持续3-5d，出现视物不清；阿托品可使睫状肌调节麻痹，导致驾驶员视近物不清或模糊，约持续1周。 （3）扩张血管药二氢麦角碱除偶发呕吐、头痛外，还使视力模糊而看不清路况。 （4）抗心绞痛药硝酸甘油服后可出现视力模糊。 （5）抗癫痫药卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠在发挥抗癫痫病作用的同时，可引起视力模糊、复视或眩晕，使驾驶员看路面或视物出现重影。抗精神病药利培酮服后偶见头晕、视力模糊、注意力下降等反应。
4.可使驾驶员出现定向力障碍的药物 （1）镇痛药哌替啶注射后偶致定向力障碍、幻觉。 （2）抑酸药雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁可减少胃酸的分泌，但能引起幻觉、定向力障碍。 （3）避孕药长期服用可使视网膜血管发生异常，出现复视、对光敏感、疲乏、精神紧张，并使定向能力发生障碍，左右不分。
5.可导致驾驶员多尿或多汗的药物 （1）利尿药阿米洛利及复方制剂服后尿液排出过多，医考群出现口渴、头晕、视力改变。 （2）抗高血压药利血平氨苯蝶啶片（北京降压0号）服后使尿量增多，尿意频繁，影响驾驶；吲达帕胺服后3h产生利尿作用，4h后作用最强，出现多尿、多汗或尿频。哌唑嗪服后出现尿频、尿急。
（二）防范措施（记住适合替代的药名，其余常识性了解）1.开车前4h慎用上述药物，或服后休息6h再开车。 2.注意复方制剂中有无对驾驶能力有影响的成分。 3.对易产生嗜睡的药物，服用的最佳时间为睡前半小时，既减少对日常生活带来的不便；也能促进睡眠。 4.改用替代药，如过敏时尽量选用对中枢神经抑制作用小的抗过敏药如▲咪唑斯汀、氯雷他定、地洛他定。感冒时选用不含镇静药和抗过敏药的日片。 5.如患糖尿病，在注射胰岛素和服用降糖药后稍事休息，如血糖过低或头晕、眼花、手颤，可进食少量食物或巧克力、水果糖。（预防低血糖） 6.千万不要饮酒或含酒精饮料，乙醇是一种中枢神经抑制剂，可增强催眠药、镇静药、抗精神病药的毒性。 7.注意药品的通用名和商品名，有时同一药品有不同的商品名，医师和药师要注意辨认，并向患者交代清楚。不要重复使用。
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