人工晶体眼视网膜脱离
人工晶体眼视网膜脱离
眼科 1999年第3期第8卷 临床研究
作者:刘大川 郭 丽
单位:首都医科大学宣武医院眼科,
关键词:晶体;人工;视网膜脱离/外科学
摘 要 目的:探讨人工晶体眼视网膜脱离的特点及其手术治疗。方法:应用玻璃体手术或常规视网膜复位手术治疗15例人工晶体眼视网膜脱离。结果:术前发现视网膜裂孔7例,术中发现视网膜裂孔6例。术后随访5～24个月,平均10.8个月,视网膜复位11例,占73.3%。未复位2例,视网膜脱离复发2例。结论:人工晶体眼视网膜脱离术前检查困难,但选择适当的手术方法可以使大多数患者得到有效的治疗。
分类号 r774.130.5
pseudophakic retinal detachment
liu dachuan…∥ophthalmol chn.-1999,8
(3).-138～140(department of ophthalmology,xuanwu hospital,capital unive
rsity of medical sciences,beijing )
to investigate the characteristics and treatment of pseudophakic retinal detachment,15cases of pseudophakic retinal detachment were treated with vitrectomyortraditional retinal reattachment operation.7 cases were found retinal tears preoperatively and 6 cases were found retinla tears intraoperatively.the follow-up periods ranged from 5～24 months(average 10.8months).the retinal reattachment was found in 11 cases (73.1%)and recurrent retinal detachment was found in 2 cases.although the preoperative examination of pseudophakic retinal detachment was difficult most of these eyes could be treated effectively by surgery.
subject terms lenses,intraocular;retinal detachment/surg
随着白内障摘除人工晶体植入术的广泛开展,人工晶体眼视网膜脱离越来越引起眼科医生的注意。因其术前检查困难,并且常合并增殖性玻璃体视网膜病变(proliferative vitroretinopathy,pvr)使之较难处理。我们将1992～1997年收治的15例人工晶体眼视网膜脱离报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组15例15只眼,男性12例,女性3例,年龄19～75岁,平均58.5岁。人工晶体植入原因:老年性白内障10例,外伤性白内障5例。人工晶体植入至视网膜脱离的时间为1个月～3年,平均11.5个月。
1.2 眼部情况 瞳孔变形,移位和/或虹膜后粘连11例。晶体后囊完整4例,白内障术中后囊破裂11例,伴玻璃体外溢10例。前房型人工晶体10例,后房型人工晶体5例。后囊中央均透明,周边部前、后囊粘连环以外都存在不同程度的混浊。高度近视5例,3只眼存在视网膜格子样变性。视网膜脱离范围:3例为2个象限,2例为3个象限,10例为全脱离。术前检查发现视网膜裂孔7例,pvr b 4例,pvr c1～c39例,pvr d1～d3 2例。前房型人工晶体眼pvr程度较后房型人工晶体眼重(表1),术前视力手动～0.02。本组病人无对侧眼视网膜脱离史。
表1 前房型人工晶体眼与后房型
人工晶体眼pvr的比较(眼数)
pvr分级
b
c1
c2
c3
d1
d2
d3
前房型人工晶体眼
后房型人工晶体眼
2
2
1
2
1
0
4
1
1
0
0
0
1
0
1.3 手术方法 pvr c1以下,术前检查发现视网膜裂孔的病例选择常规视网膜复位手术。即环扎,外加压,外冷冻。视网膜脱离较高,外北京加压后不能封闭裂孔,或眼压偏高者行外放液。外放液时不必完全排出视网膜下液,视网膜裂孔贴复到加压嵴上即可。pvr c2以上及术前检查未发现裂孔的病例选择扁平部玻璃体切除术。术中尽量完全切除玻璃体皮质,剥离视网膜前膜。用巩膜外顶压方法仔细检查周边部视网膜。6例术前未发现裂孔者术中检查发现了视网膜裂孔。经气液交换或重水填压后视网膜仍不能复位的做视网膜切开。最后用硅油或sf6气体眼内填充。术后保持俯卧位或头低位1～2周。
2 结果
4例选择了常规视网膜复位手术(3例pvr b,1例pvr c1),术后视网膜均复位。11例采用玻璃体切除术,其中1例行视网膜切开,6例眼内硅油填充,5例sf6气体填充。术后8例视网膜复位,3例未复位,1例二次手术后视网膜复位,术后视力提高者10例,不变5例。术后角膜水肿3例,视网膜复位仍低眼压2例。未发生人工晶体移位及硅油进入前房。随访5～24个月,平均10.8月。常规手术者未发生视网膜脱离复发,玻璃体手术组视网膜脱离复发2例。
3 讨论
3.1 人工晶体眼视网膜脱离的易发因素及特点 人工晶体眼视网膜脱离的发病率为0.02%～3.64%,并多发生在白内障手术后1年内[1]。一般认为人工晶体本身并不增加白内障术后发生视网膜脱离的危险,而后囊膜破损与视网膜脱离的发生有关[2]。术中后囊膜破裂,玻璃体屏障受到破坏,玻璃体流失,致玻璃体后脱离发生率升高。特别是当玻璃体嵌顿在手术切口时,可以产生直接的玻璃体视网膜牵引力,易形成视网膜裂孔和视网膜脱离。有些病例术后因后囊膜混浊
而行nd:yag激光后囊膜切开,引起玻璃体化学性变化及基底部玻璃体力学改变而使视网膜脱离的危险增加。本组病例白内障术中后囊膜破裂11例,占73.3%,10例伴玻璃体外溢,5例可见伤口处玻璃体嵌顿。这些病变可能与视网膜脱离形成有直接的关系。 人工晶体眼视网膜脱离除了具有一般视网膜脱离的特征外,还有其本身的特点:(1)玻璃体增殖明显。这可能与人工晶体本身及手术后顽固性色素膜炎有关[3,4]。本组病例多数都存在玻璃体视网膜增殖,15例中pvr c级以上的11例,占73.3%。(2)视网膜脱离范围广。这可能与就诊时间晚有关[4]。有作者认为可能是色素上皮与神经上皮之间的粘附力减弱的结果[5]。(3)视网膜裂孔发现率低。由于瞳孔不易散大,人工晶体反光及像差,周边囊膜混浊等限制了眼底可见范围,使周边视网膜裂孔较难发现。本组病例术前仅7例发现了裂孔,占46.7%。
3.2 手术治疗 人工晶体眼视网膜脱离的治疗与一般的视网膜脱离治疗原则一致。简单病例选择常规复位术。宜施行环扎联合外加压的方法。环扎可以有效地缩小玻璃体腔,消除或减少玻璃体视网膜牵拉。合并严重pvr的病例视网膜脱离范围广,有纤维条索牵拉及视网膜皱褶。并且多数术前未发现视网膜裂孔,常规的复位术难以使视网膜复位[6]。故宜选择玻璃体切除术。这样即可以提高手术成功率,又能使屈光间质清晰,有利于手术后恢复视力。本组15例中有11例采用了玻璃体切除术,占73.3%。人工晶体眼视网膜脱离的手术中进行360度的巩膜外顶压,仔细检查视网膜情况是非常重要的。经巩膜外顶压可观察到锯齿缘附近的视网膜情况,尤其在切除玻璃体机化膜,打开视网膜皱褶后仔细检查可以发现术前未能发现的裂孔。本组病例通过术中检查又有6例发现了视网膜裂孔,使总的裂孔发现率为86.7%。术中发现的裂孔4例在锯齿缘附近,2例为裂孔被增殖膜遮盖。
术后视网膜复位情况与pvr程度、术中膜剥离是否彻底、发现裂孔及裂孔封闭等有关。本组病例术后随访5～24个月(平均10.8个月)视网膜复位11例,占73.3%。分析手术失败病例原因:1例未发现视网膜破孔,2例为玻璃体切除或膜剥离不彻底术后再增殖,1例为周边视网膜裂孔封闭不牢固。本组病例术后视力低于0.05者6例,主要原因为视网膜未复位和黄斑部瘢痕。发生角膜水肿者3例在术后2个月内水肿逐渐消退,角膜恢复透明。
3.3 前房型与后房型人工晶体眼视网膜脱离的不同特点 前房型人工晶体多是在后囊膜破损范围大,有玻璃体外溢的情况下使用,因此它与后房型人工晶体眼视网膜脱离又有不同之处(1)前者多合并瞳孔变形、移位,瞳孔不易散大,眼底可见范围小,故检查及手术操作困难。
(2)前者植入时有更多的手术操作,对玻璃体的影响较后者大,故pvr的发生率高。本组中前者合并pvr c3以上者6例,占60%(6/10),后者pvr c3以上者1例,占20%(1/5)。
(3)因前房型人工晶体位置更靠近角膜,在低眼压前房变浅时人工晶体易接触角膜内皮,术后角膜水肿的发生率明显高于有晶体眼或后房型人工晶体眼。本组病人术后3例角膜水肿,后弹力层皱褶都是发生在前房型人工晶体眼。因此手术中应减少眼球变形,尤其在进行传统的视网膜复位手术时尽量不切开巩膜排放视网膜下液,以免导致低眼压性角膜内皮损害。术中若出现前房变浅,应及时向前房注入透明质酸钠,以保持前房,保护角膜内皮。
4 参考文献
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posterior chamber intraocular lens.ophthalmology,1987,94:495～503.
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1998-08-12收稿
1998-10-20修回
