眼科参考中浆专刊抢先看7中浆的
在上期的推送中，小编为各位老师介绍了中浆相关疾病的鉴别诊断，在本期的推送中，小编将为各位老师介绍中浆的治疗。
据《ProgressinRetinalEyeResearch》年报道。题：中心性浆液性视网膜脉络膜病变：新近病理生理学假说与新进展
2.6治疗急性中浆是自限性疾病，大多数病例在3-4个月内可以出现神经上皮层的重新贴附。因此，观察是适宜的首选方法。对于急性中浆没有太多争议，而对于复发或者以弥漫性上皮病变为特点的的病例这种观点就值得讨论了。事实上，在复发性中浆中长期的浆液性视网膜脱离会增加光感受器的损伤。功能性研究有待于进一步开展，以确定复发和慢性黄斑脱离的后果。
由于文献中的随诊时间不一致，因此准确的复发率很难估计。在一系列随访2-13年的报道中显示，复发率在15%-50%。复发与持续的浆液性神经上皮脱离被认为是导致视力低于20/40的高危因素。
对于中浆的合适治疗方案及治疗时机尚未达成共识。常规来说，有以下情况时是进行治疗的指征：黄斑区浆液性上皮脱离持续4个月，有多次复发病史，对侧眼有过中浆病史并且视力预后差，视力下降，需要快点恢复，当中浆的患者视力较好时，在选择治疗方法时，潜在的治疗毒性，特别是延迟毒性就需要考虑了。
物理治疗已发展为靶向治疗RPE渗漏，脉络膜血管的堵塞和高通透性。许多其他临床治疗被提出，尚没有临床结果作为依据。
2.6.1风险因素的排除
中断鉴定病情，时常隐匿进行糖皮质激素治疗，被证明有利于解决CSCR的复发。对于睡眠呼吸暂停的适当管理也应该被重视。是否控制其他危险因素（2.2中所描述的）也会改变中浆尤其是慢性中浆的病程，还未有相关报道。然而，个人心理因素对中浆患者的影响及他们对于压力诱导的视力损害的易感性，是否使用药物行相应的心理支持值得探讨。
2.6.2物理治疗
2.6.2.1.激光光凝。
绿光（nm）或黄光（nm）激光光凝被用来试图“密封”RPE的渗漏点。除了对RPE缺损渗漏点的直接热力密封外，激光还被认为有促进液体流出和周边RPE细胞展开。但是激光光凝对于解决脉络膜拥堵和高通透性并无作用。
一些研究比较激光光凝、观察或假激光处理的效果（汇总于表7）最终研究表明，对于在FA上有明确渗漏点的急性中浆，激光光凝可以促进视网膜神经上皮层脱落的复位，但不会改善最终视觉效果。在可观测到的长期随访性研究（6-12年）中，他并没有降低复发率，这与对致病性的脉络膜变化无影响是一致的。尽管通常是安全的，仍有极个别的不良反应报道，尤其是当在中心凹区进行激光时，包括旁中心暗点和医源性CN。最近，低于阈值的二极管微脉冲光凝（nm）被提出用于中浆的治疗。较长的波长提供了更好的脉络膜渗透性，从而保护内层视网膜免于激光损伤。在一项前瞻性研究中，30例中浆患者，在FA上仅有一个离黄斑中心凹超过mm远的渗漏点，他们被随机分配接受氩绿激光或阈下二极管微脉冲激光光凝。阈下二极管微脉冲激光器在视力恢复快和对比度灵敏度方面优于氩绿色激光。这些初步调查结果有待于更多的研究去证实。迄今为止，激光光凝仍是伴有4个月以上的浆液性视网膜脱离、造影上有清晰渗漏点且位于黄斑区mm以外的急性中浆治疗的一个选择。
2.6.2.2维替泊芬光动力治疗。
在nm光刺激和氧气存在的情况下，维替泊芬（Visudyne?;诺华，瑞士）在脉络膜循环中会释放导致内皮损伤和血管闭塞的自由基。已提出使用维替泊芬进行光动力治疗中浆，基于一种假设：它可以引起了短期脉络膜毛细血管灌注不足和长期的脉络膜血管重塑，从而减少脉络膜拥塞，血管高通透和渗漏。在39例PDT治疗的患者中，ICG造影显示在3个月的治疗中，94％的病例出现脉络膜血管的高通透性和脉络膜血管外渗漏的减少，相比之下接受生理盐水代替维替泊芬的19例对照组只有15％出现。有报道PDT后脉络膜厚度降低，1个月降低9-19%，3个月降低12-21%（表4）。
对于CNV，维替泊芬的允许用量是6mg/m2,而激光的剂量是59J/cm2.PDT的长期并发症包括：脉络膜毛细血管无灌注（44％），复发CNV（5％），视网膜色素上皮萎缩（4％）和随后的视力丧失（1.5％）。这样的并发症发生率对于仍保持良好的视力的中浆患者是不可接受的。此外，根据AMD治疗指南的参数进行中浆PDT治疗后有报道出现严重的并发症（如突然重度视力丧失），是的PDT治疗中浆的参数需要重新考虑。低能量密度的PDT（25J/cm2）治疗结果显示，有91％的患眼在12个月时浆液性视网膜脱离得以解决，并且没有引起脉络膜无灌注。半剂量PDT（3mg/m2）在12个月时显示了类似的效力，而没有报告的不良事件，虽然它尚未与全剂量PDT相比。有趣的是，1/3级剂量PDT（2mg/m2）在视网膜下液好转方面比半剂量PDT效果差。最近一个包含9项研究的meta分析，其中包括63例急性中浆和例慢性中浆（定义为浆液性视网膜脱离超过3个月）,报告如下:
-12个月时，半剂量的PDT在最佳矫正视力提高、黄斑中心凹厚度降低和浆液性视网膜脱离方面优于安慰剂。
-半剂量的PDT在1个月时浆液性视网膜脱离的解决方面优于激光光凝，但是在最佳矫正视力和中心凹厚度方面未观察到有重要区别。
-半剂量的PDT和全剂量的PDT在3个月时浆液性视网膜脱离的改善和和中心黄斑厚度变薄优于玻璃体腔注射抗VEGF药物，但是在最佳矫正视力方面没有区别。
-半剂量的PDT与全剂量的PDT具有同等效力并且可以有效降低由于PDT引起的缺氧损伤相关的脉络膜无灌注。
半剂量或半能量的PDT是否对治疗中浆效果更好尚不清楚。在对56例半剂量治疗及半能量密度治疗慢性中浆的回顾性研究中显示，半剂量PDT相对于半能量密度的PDT可以更快的诱导网膜下液的重吸收（12个月时重吸收率为83.9％对％），具有更持久的作用（复发数为15例对5例）。没有任何一组的眼睛发生RPE萎缩。然而，另一个对64眼的回顾性研究显示两种模式的
视网膜下液重吸收率、最佳矫正视力提高程度和黄斑中心厚度的减小等是相似的。
值得注意的是，没有长期研究（12个月）记录关于PDT单次或多次治疗后的视功能、复发率、重复治疗的益处，和不良事件的发生率。由于以下PDT对其他视网膜异常治疗的长期数据显示，存在延迟的脉络膜萎缩和永久的视力丧失等情况，因此，应当长期随访PDT对那些年轻的中浆患者治疗的安全性。
2.6.3药物治疗
2.6.3.1.抗VEGF药物。
尽管中浆和眼内VEGF水平的增加并不相关，抗VEGF治疗被认为可以降低脉络膜的高渗透性。有限的干预性治疗报道了贝伐单抗对于视力提高及网膜下液的减少是有利的，而并无并发症。不过，唯一的随机研究，比较兰尼单抗与单纯观察时，发现两者之间在视力、中央视网膜厚度、浆液性视网膜脱离的持续时间等方面没有差别。最近，在一个12例网膜下液持续超过6个月的试点研究中使用阿柏西普，呈现出对网膜下液体和黄斑厚度变薄的中等程度的影响。
一个最新含4个研究关于急性和慢性中浆的meta分析显示，6个月内，注射贝伐单抗与观察、PDT、激光光凝等治疗相比并没有明显的视力增加或黄斑厚度改变。
最后，仅有少数病例系列表示贝伐单抗，兰尼单抗和阿柏西普对合并CNV的复杂CSCR治疗有效。
目前，考虑成本/效益比值，抗VEGF的不适合治疗中浆，除非伴有明确的CNV。
2.6.3.2.口服药物。
对于治疗效果合适的评估要求使用合适的安慰剂进行双盲、随机、对照设计。这些一般概念对于中浆患者的临床实验尤其关键，考虑到中浆的多变和自限性以及试验对象特定的心理状况，这些都可以放大“安慰剂效应”。
基于对不同致病途径的假设抑制作用，已经提出几种口服药用于中浆的治疗。以下几种药物已经得到评估：碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺），β-阻滞剂（纳多洛尔，普萘洛尔），抗生素（阿莫西林，甲硝唑，克拉霉素）和质子泵抑制剂（奥美拉唑）幽门螺杆菌的治疗，咪唑（酮康唑），糖皮质激素受体拮抗剂（米非司酮），抗血小板（阿司匹林），抗代谢物（甲氨蝶呤），5α-还原酶抑制剂（非那雄胺），二苯基庚烷类化合物（姜黄素），有优点也有缺点，正如在最近一篇关于中浆治疗的综述中详细总结的一样。
现有的评估口服药在CSCR的治疗过程中药效比较研究总结在表8，他们大多是前瞻性的。迄今为止，甲氨蝶呤，非那雄胺和姜黄素还没有在比较性研究中进行评估。尽管试点研究的结果比较令人鼓舞，更进一步的评估依然是需要的。
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