头条视网膜脱离扣带手术

在玻璃体视网膜继续教育单元，医院魏文斌教授强调巩膜扣带手术并未过时，是眼底医师应该掌握的术式，并介绍了巩膜扣带手术的设计和注意事项。

视网膜脱离手术方式的选择原则

70%以上的孔源性视网膜脱离病例适合巩膜扣带手术。临床实践中，对于孔源性视网膜脱离，选择玻璃体手术还是巩膜扣带手术，主要取决于①裂孔大小、数目及分布。②增生性玻璃体视网膜病变（PVR）严重程度。③视网膜下液多少及分布。④手术者经验及条件。

尽管部分“简单”孔源性视网膜脱离病例，例如赤道部马蹄孔孔源性视网膜脱离，首选玻璃体手术，但巩膜扣带手术并未过时。除了屈光间质不透明、严重PVR、巨大裂孔、后极部裂孔、合并玻璃体出血及特殊类型病例必须选择玻璃体手术，一般情况下，能选择巩膜扣带手术就不选择玻璃体手术，能选择简单术式就不选择复杂术式。

巩膜扣带手术

巩膜扣带手术是利用巩膜外加压、放视网膜下液或玻璃体腔内注气使脱离的视网膜与视网膜色素内皮层接触，再使用巩膜外冷冻产生无菌粘连，封闭裂孔。

巩膜扣带手术的原则为使用最简单、最少组合、尽量行外眼手术。巩膜扣带手术最重要的是手术设计，根据以下参考因素：裂孔（大小、位置、数目）、视网膜下液多少和分布、玻璃体状况，选择适当的组合：封孔、外加压、环扎、放液、注气。

眼底检查

巩膜扣带手术术前应进行详细地眼底检查，尤其需重视玻璃体检查，可使用双目间接眼底裂隙灯显微镜进行。术中也应进行全面、细致的眼底检查，并轻巧加压。

手术过程

定位：裂孔的定位至关重要，只有找到全部的裂孔且定位合适，才能进行封孔。直视下间接检眼镜定位是最好的方法。定位的误区是满足于发现个别裂孔，顶压成面而非点。

冷冻：冷冻也需在直视下进行，冷冻的所有并发症都与冷冻过量相关，而只有在直视下才能掌握好冷冻的量。冷冻时机取决于视网膜下液的多少，用冷冻笔顶压裂孔，如果脱离的视网膜与色素上皮相连则先冷冻后放液，如果脱离的视网膜与色素上皮间有很大距离则先放液后冷冻。冷冻的误区有遗漏（因玻璃体牵引未看到裂孔）、重复、过量、在裂孔区域进行冷冻。冷冻的并发症包括误冻眼睑皮肤、导致色素游离与播散、过量与重复冷冻、遗漏裂孔。

放液：部分视网膜脱离患者必须放液，而部分患者可放液、可不放液。不放液的适应证有两个：视网膜的活动度良好，视网膜下液可自行吸收；裂孔区域液体少，液体主要在非裂孔区域。必须放液的适应证是：视网膜下有增殖且患者年龄小，不确定巩膜扣带术是否可行；眼压正常且患者年龄较大，术中可能影响供血，术后可能眼压升高。放液时间为冷冻前或冷冻后。

放液部位选择视网膜下液多且方便操作的地方。放液方法为巩膜切开、冷针穿刺。放液误区为视网膜下液移动性大，放液点放不出液体，或者彻底引流致低眼压。放液时出现医源性裂孔需按裂孔处理，进行冷凝和外加压。

外加压：外加压部位大小应根据裂孔大小选择超过裂孔一个视盘直径的加压范围。外加压方向有放射形和环形两种。孔在嵴上的理想位置是裂孔在嵴的正中央。决定巩膜嵴宽窄的因素是加压物宽度。决定巩膜嵴高低的因素是缝线跨度与眼压。

环扎：环扎的适应证与作用是封孔、缩小眼内腔缓解牵引、固定外加压物。环扎的误区是环扎过紧与移位。

眼内注射：眼内注射有两个作用：在放液后低眼压情况下注气与注液维持眼压正常，以及促进裂孔贴复。眼内注射的误区是注入玻璃体劈裂腔、误伤晶体、引发高眼压。

术毕检查

手术后应仔细检查眼底，包括视盘颜色与血管搏动、嵴、裂孔与嵴的关系、视网膜下液残留、放液点和眼压。

术后早期并发症

术后早期并发症包括暴盲、感染（眼内、眶内）、渗出性视网膜脱离、无菌性葡萄膜炎、继发性青光眼（开角、闭角）、脉络膜脱离和眼前节缺血。

临床应用

对于有外伤因素的孔源性视网膜脱离患者，行巩膜扣带术前应询问病史，检查有无瞳孔缘撕裂、房角后退的眼部体征。这类患者的眼底特点是出现玻璃体撕脱、牵引孔、锯齿缘孔和睫状上皮孔。患者术后继发性青光眼发生率高，视功能预后不良。

需特殊处理的情况包括上方球形脱离、锯齿缘断离、睫状上皮撕裂、Schwartz综合征、巨大裂孔及陈旧性视网膜脱离。

对一部分球形视网膜脱离患者可做巩膜扣带术，因上方球形脱离为大马蹄孔，手术有一定的难度，该情况下可使用DACE（放液-注气-冷冻-加压）的方法。